Ниже я представляю текст обзора литературы из моей диссертационной работы. Эта глава получилась совсем не занудной, а даже увлекательной и очень простой для чтения. Понять ее можно даже не имея медицинского образования. Я думаю, что если вам интересно подробнее узнать о своем заболевании (миома матки) – вам стоит это прочитать.
Эволюция лечения миомы матки
Миома матки является самым распространенным хроническим заболеванием у женщин. Многолетняя история изучения этого заболевания в целом делится на два периода, которые мы условно назвали: “агрессивный” и “органосохраняющий”.
“Агрессивный” период, по сути, начался с момента становления гинекологии. Не странно, что именно такое отношение было сформировано изначально, поскольку миома матки по своим внешним характеристикам полностью соответствует доброкачественной опухоли, то есть новообразованию, которое очевидным образом должно быть удалено из организма.
Стремительное развитие хирургии и отсутствие современных представлений о молекулярно-генетических свойствах тканей определяло подход к лечению многих заболеваний, в особенности опухолей. Радикализм в лечении опухолей был совершенно очевиден, поскольку доброкачественность процесса воспринималась лишь как промежуточный этап неминуемо переходящий в злокачественный. Кроме этого не существовало терапевтических подходов к лечению доброкачественных опухолей.
Немаловажное значение в господстве хирургического радикализма имело монофункциональное отношение к матке. Хотя бы единожды выполненная детородная функция по сути обесценивало значение органа, то есть матки, для всего организма. Голос сторонников органосохраняющего лечения был практически не слышан.
Поразителен тот факт, что призыв к сохранению органа при лечении больных миомой матки звучит более ста лет. Уже более 60 лет назад врачам удалось показать, что удаление только миоматозных узлов с сохранением органа – полноправная альтернатива гистерэктомии. Ниже нам бы хотелось привести развернутую цитату из монографии М.С. Александрова “Хирургическое лечение фибромиом матки”, которая была издана в 1958 год.
” В своем стремлении сохранить орган мы исходим из физиологического учения И.П. Павлова, что нарушение функции какого-либо одного органа не может не отражаться на всем организме в целом, вызывая в нем многообразные изменения и нарушения. Так, преждевременное прекращение овариально-менструальной функции у женщин молодого и среднего возраста отрицательно сказывается на обмене веществ, неизбежно вызывает явления выпадений и преждевременное старение организма. М.К. Петровой доказано, что нарушение функций желез внутренней секреции неразрывно связано с состоянием нервной системы и приводит нередко к резко выраженным нервным расстройствам и тяжелым психическим заболеваниям.
Овариально-менструальная функция необходима для нормального состояния организма. Мы считаем, что преждевременная, а тем более искусственное прекращение менструаций в связи с удалением матки очень тяжело сказывается на организме женщины в целом и на ее нервной системе в частности.
Не менее важна для женщины и детородная функция. Можно привести много примеров, когда женщина, страдающая первичным или вторичным бесплодием, готова идти на любые операции для восстановления детородной функции. Бесплодие нередко вносит разлад в семейную жизнь.
К сожалению, мы должны констатировать, что операции по поводу доброкачественных опухолей принято производить радикально, с удалением всего органа, даже при поражении опухолью только части его. Это положение основано на предположениях о возможности перерождения доброкачественной опухоли в злокачественное новообразование и о самостоятельном возникновении злокачественной опухоли в оставляемой части органа. Поэтому некоторые хирурги и в настоящее время при удалении кистозных опухолей яичника недостаточно бережно относятся к яичниковой ткани, максимально иссекая последнюю, а иногда даже удаляют яичник полностью. Удаление вместе с опухолью большей части яичниковой ткани приносит женщине непоправимый вред, нарушая нормальную гормональную функцию, вызывая отсутствие менструаций и лишая женщину возможности беременеть.
При операциях по поводу фибромиом обычно принято обязательно удалять матку в независимости от возраста оперируемой, что лишает женщину овариально-менструальной и детородной функции. К сожалению, только некоторые акушеры-гинекологи признают целесообразность применения консервативных операций.
Этиология заболевания раком до настоящего времени еще не выяснена, и мы считаем, что радикализм произведенной операции не может предохранить от последующего поражением рака органов, совершенно не измененных ранее. Поэтому есть ли здравый смысл в том, чтобы категорически отказываться от применения консервативных методов оперативного вмешательства, отдавая предпочтение радикальным при удалении доброкачественных опухолей? Мы считает, что нет и не видим никаких оснований к тому, чтобы по поводу доброкачественных опухолей оперировать только радикально и лишать тем самым женщин присущих им физиологических функций, обрекая их на последующие страдания. Особенно это относится к женщинам молодого и среднего возраста.
Мы с полной ответственностью можем утверждать, что при операциях по поводу доброкачественных опухолей их следует удалять радикально, а в части сохранения самого органа необходимо проявлять максимальный консерватизм.
Мы считаем, что одним из основных положений современной гинекологии должна являться реконструктивная восстановительная хирургия “современная оперативная гинекология должна строиться на принципах терапии, полностью или частично сохраняющей орган и его функцию, а это обусловливает необходимость уточнения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению, разработке методов восстановительной хирургии в гинекологии” (А.Б. Гиллярсон).”
Еще раз подчеркнем, что данный текст был написан пятьдесят лет назад, ну а осмыслен еще раньше. Печально признать, что за это время практически ничего не изменилось, остаётся та же огромная армия гинекологов безудержно одержимых радикализмом, а голоса врачей настаивающих на сохранении органа практически не слышны или так же быстро забываются, как это случилось с трудом М.И. Александрова.
Идут годы, и с ними около 1 миллиона женщин ежегодно подвергаются удалению матки по поводу миомы, процент операций в среднем не уменьшается, предлагаются новые варианты лечения, но это ни на что существенно, почему- то, не влияет, – печально, не правда ли?
Можно ли полностью обойтись без гистерэктомии в лечении больных миомой матки? В настоящий момент нет. Удалять матку в ряде случаев все равно необходимо. Существуют ситуации, при которых несмотря не на что все-таки приходится расставаться с органом.
1.1 Консервативная миомэктомия
В качестве эпиграфа нам бы хотелось предложить высказывание С.Б. Голубчина: “Сохранить орган, или часть его, – благородная задача хирурга. Полное удаление органов, имеющих функциональное значение и играющих определенную роль в балансе организма, – калечащая, уродующая операция “.
Немного этимологии, слово “консервативная” происходит от латинского глагола concervo означающего “сохранять”. Собственно в этом слове и заключен весь смысл методики.
В начале позапрошлого столетия врачи не знали, как лечить миому матки и если, при лапаротомии, производимой по поводу предполагаемой кисты яичника, обнаруживали миому матки, то брюшную полость зашивали наглухо, не оказав больной никакой помощи.
С середины 19 века при беременности, осложненной миомой на ножке, некоторые хирурги стали производить операции по типу овариотомии, удаляя такие миоматозные узлы. Сообщение о первой такой операции было опубликовано Гранвилем в 1827 году. Миомы на широком основании считались в то время иноперабельными.
В 1843 году, заметим, это произошло позже описанных выше событий, Хиз впервые произвел ампутацию матки по поводу миомы, так же по типу овариотомии. Исход операции был неудачным, больная погибла от кровопотери.
В последующем надвлагалищные ампутации матки стали производить все чаще, в России такая операция впервые выполнена в 1866 году в городе Харькове доктором Грубее.
Почти одновременно с надвлагалищной ампутаций матки был разработан и внедрен другой вид радикального вмешательства, а именно – полное удаление матки, выполненное впервые В.А. Караваевым в 1846 году.
Полное удаление матки широко вошло в хирургическую практику и до начала 20 века оставалось наиболее рекомендуемым оперативным способом лечения больных миомой матки, хотя и до настоящего времени этот способ находит своих сторонников.
Некоторые хирурги настаивали даже на запрещении надвлагалищной ампутации матки, основываясь не только на высокой летальности и значительных послеоперационных осложнениях (в то время их частота и в правду была очень высокой). Они базировались также на единичных описанных в литературе случаях развития рака или саркомы в культе шейки матки, сохраненной при производстве надвлагалищной ампутации. В связи с этим они высказывались за полное удаление матки при оперативном лечении миомы.
В своем стремлении к радикализму отдельные хирурги доходили до абсурда: они производили полное удаление матки при комбинации миомы с беременностью у молодых женщин без достаточных к этому оснований.
Вопрос с развитием саркомы в оставляемой культе шейки матки был предметом очень ожесточенных дискуссий, но в конечном итоге собирающаяся статистика показала, что вероятность злокачественного перерождения культи крайне мала. Это позволило надвлагалищной ампутации матки на долго занять прочное место среди существующих методов оперативного лечения больных этим заболеванием.
С того же времени как были выполнены первые операции по удалению матки стали появляться сообщения о наличии феномена выпадений, развивающегося после проведения таких операций. Первые упоминания об этом датируются 1886 годом. В 1898 году этот вопрос был поставлен на съезде акушеров-гинекологов в Берлине. Обстоятельную работу на данную тему опубликовал в 1909 году Панков. Он сообщил о 150 гистерэктомиях, после которых наблюдались те или иные расстройства: нервные, трофические и вазомоторного происхождения. Все вышеназванные расстройства Панков относил к числу маточных выпадений, то есть ставил их в прямую зависимость от выпадения функции самой матки.
В 1902 году Д.А. Абуладзе впервые отметил, что женщина, лишившись менструальной и детородной функции, перестает чувствовать себя женщиной и обрекается на страдания.
Э.М. Мандельштам в частности писал: “сохранение менструальной функции имеет колоссальное значение не только для психики больной, но и для полноценной физиологической деятельности яичников”.
Все больше осознавая значение последствий вызванных ампутацией матки, уже с конца 19 века врачи стали искать подходы к органосохраняющему оперативному лечению больных этим заболеванием. В “Оперативной гинекологии” Келли, вышедшей в свет в 1898 году имеются указания, что при лечении больных миомой матки теоретически наиболее целесообразно пользоваться консервативными операциями, при производстве которых у женщин сохраняются присущие им функции. По мнению Келли, внедрению в практику консервативных операций в тот период препятствовали недостаточно разработанная техника их выполнения и недостаточные знания асептики.
Первая консервативная миомэктомия, выполненная абдоминальным доступом именно с целью излечения от миомы матки датируется 1853 годом. Произвел эту операцию Этли. Он удалил 3 миоматозных узла женщине 41 года. Исход операции был неудачным – женщина погибла от перитонита. До конца 19 века было доложено о нескольких сотнях проведенных операций, омрачало ситуацию то, что процент летальности и осложнений был крайне высок. Это обусловливало наличие выраженной критики и неприятия со стороны большинства хирургов. Кроме того, летальность и количество осложнений после надвлагалищных ампутаций матки постепенно снижалось, что заставляло врачей отдавать предпочтение радикальному вмешательству.
Далее история консервативной миомэктомии развивалась довольно странно. Отдельные гинекологи, число их было и остается поныне крайне немногочисленным, развивали эту методику, создавали новые модификации, позволяющие повысить качество и снизить число осложнений. У отдельных врачей результаты были превосходные, у других чуть хуже, но большинство тех, кто применял этот метод лечения больных миомой матки, становились апологетами консервативной миомэктомии и с большим неудовольствием прибегали к радикальным операциям, когда того требовала ситуация.
Можно привести множество причин, по которым консервативная миомэктомия стала инструментом лечения больных миомой матки в руках лишь ограниченного круга гинекологов. Вновь приведем цитату из книги Александрова: “К сожалению, только отдельные акушеры-гинекологи Советского Союза применяют и разрабатывают консервативные и консервативно-пластические операции. Даже такие простые операции, как энуклеация фиброзных узлов, применяют сравнительно редко и предпочитают производить более легкую по технике надвлагалищную ампутацию матки”. С 1958 года ситуация не изменилась не только в нашей стране, но и за рубежом. Сама фраза “…предпочитают производить более легкую по технике… ” несет в себе страшный смысл. Получается так, что нежелание врача утруждать себя выполнением сложной операции является определяющим фактором выбора метода лечения больной и в целом определяющим ее судьбу.
Более чем за век существования консервативной миомэктомии не удалось создать достаточного количества полноценных школ. В книгах и периодической научной литературе практически отсутствует призыв к органосохраняющему лечению больных этим столь распространенным заболеванием, звучат лишь отдельные голоса, которые перебиваются обилием публикаций, посвященных последствиям гистерэктомии или совершенствованием методик лапароскопической ампутации матки. Подчас складывается ощущение о существовании какого-то всеобщего заговора гинекологов всего мира, категорически не желающих любыми путями сохранить женщине матку при наличии в ней миоматозных узлов.
Консервативная миомэктомия и в настоящий момент выполняется редко, преимущественно в больших больницах, отдельными гинекологами, освоившими эту операцию ранее. Чрезмерно часто нам приходится слушать от больных рассказы о том, что им предлагалось только ампутировать матку, даже не указывая на то, что существует другой метод лечения, сохраняющий орган. С неподдельным удивлением они узнают о том, что можно просто удалить узлы, а сохраненная матка в последующем может в полном объеме выполнять свою функцию.
Новый период в решении вопроса о лечении миомы матки начался в 90-х годах, когда параллельно стали разрабатываться несколько научных направлений, одно из которых было связано с клиническим использованием агонистов гонадотропин-релизинг гормонов и 19-норстероидов, а другое с молекулярно-генетическими и гистохимическими исследованиями миомы матки.
Совершенно очевидно, чтобы уйти от радикализма в отношении миомы матки, необходимо было максимально понизить степень существовавшей установки на онкологическую настороженность в отношении этого заболевания. Многие противники консервативной миомэктомии неоднократно указывали на то, что при удалении миоматозных узлов хирург не имеет однозначного представления о морфологической структуре опухоли, в связи с чем, может оказаться так, что объем вмешательства будет недостаточным.
В таких условиях развитие медикаментозного лечения миомы матки было крайне затруднительным, так как при данном лечебном подходе верификация истинной природы образования фактически отсутсвует.
Как известно не существует ни одного неинвазивного метода дифференциальной диагностики между миомой и саркомой матки, так же как и невозможно прибегать к пункционным биопсиями в связи с анатомическим положением матки. В связи с этим были предложены косвенные показатели возможной злокачественной трансформации миомы матки в саркому, к которым относили: быстрый рост миомы, медленная регрессия или рост миомы после менопаузы, наличие сопутствующей патологии эндометрия и др. Парадоксальным был тот факт, что при гистологическом исследовании миоматозных узлов, соответствующих приведенным выше критериям, саркома матки обнаруживалась столь же редко, как и в популяции в целом.
Многообразие морфологических форм миомы матки, среди которых встречаются миомы содержащие множество митозов, причудливую форму клеток и другие “недоброкачественные” характеристики исследователями воспринимались, как пограничные опухоли или “предсаркомы”.
В отличие от других патологических состояний, молекулярно-генетические исследования лейомиомы матки начались с некоторым опозданием и относительно меньшим исследовательским рвением. Несмотря на это, в вопросах этиологии и патогенеза лейомиомы матки совершен значительный прорыв вперед.
Одним из важнейших моментов было выявление фактов, позволивших снизить установку на онкологическую настороженность в отношении пациентов с миомой матки.
1.2 Факты, позволяющие значительно снизить онкологическую настороженность у пациентов с лейомиомой матки.
1. По данным ряда авторов частота малигнизации лейомиомы матки колеблется от 0,18 до 3,1 % наблюдений. Такая вероятность развития злокачественного процесса может рассматриваться как крайне низкая, учитывая и тот факт, что лейомиосаркома матки сама по себе является очень редкой опухолью, встречающейся в 30 раз реже, чем любое другое злокачественное новообразование матки.
2. Только 30 – 50 % лейомиом имеют хромосомные аберрации. Как видно из цифр, данная характеристика лейомиомы разноречива, вероятнее всего, это связано с различными протоколами исследований. Наиболее точно определено, что хромосомные аберрации чаще всего встречаются в 7,12 и 14 хромосомах, включают в себя делеции и транслокации. Встречаются также аберрации и в других хромосомах, в том числе и Х-хромосоме, но они единичные и, вероятнее всего, случайные. Важно также отметить, что есть исследование, в котором выдвигается предположение о вторичном характере цитогенетических аберраций в развитии лейомиомы, основанное на анализе миоматозных узлов, содержащих клетки как с нормальным так и измененным кариотипом.
3. Изучение пограничных гладкомышечных опухолей матки, таких как клеточная лейомиома, «причудливая» лейомиома, митотически активная лейомиома, атипическая лейомиома и лейомиома с неясным потенциалом малигнизации выявило, что их клиническая картина и прогноз схожи с типичной лейомиомой. Однако, необходима тщательная гистологическая диагностика, основанная на трех основных признаках: плотность клеток, клеточная атипия и наличие в ядрах клеток фигур митоза. Помимо выше перечисленных признаков важным показателем при дифференциальной диагностике может служить количество тучных клеток в одном большом репрезентативном поле зрения. Таким образом, 16 тучных клеток в одном большом поле зрения позволяет дифференцировать лейомиосаркому от клеточной лейомиомы и «причудливой» лейомиомы, причем этот признак имеет 100% чувствительность и 96% специфичность.
4. Ряд злокачественных опухолей избыточно синтезируют IGF-II (инсулиноподобный фактор роста) – фактор роста с аутокринно- паракринным механизмом действия, поддерживающий и усиливающий рост опухоли. В норме транскрипция гена, кодирующего IGF-II, осуществляется только с отцовской аллели, моноаллельно, то есть существует так называемый импринтинг гена IGF-I. В лейомиосаркоме в отличие от лейомиомы IGF-II экспрессируется в значительно большем количестве, что, как было показано, обусловлено потерей импринтинга гена IGF-II, то есть биаллельной его экспрессией, чего не наблюдается в лейомиоме.
5. Исследование экспрессии различных протоонкогенов в ткани нормального миометрия и в лейомиоме выявило, что уровень протоонкогена с-fos в лейомиоме значительно ниже чем в окружающем миометрии. Есть данные, что c-fos играет важную роль в малигнизации доброкачественных опухолей. Таким образом низкий уровень с-fos, обнаруженный в лейомиоме, возможно, предохраняет ее от злокачественного перерождения. В лейомиоме выявлен также низкий уровень протоонкогена с-myc, увеличение экспрессии которого ассоциировано с озлокачествлением. В дополнении к этому было показано, что экспрессия
протоонкогенов в лейомиоме и нормальном миометрии не зависит от половых гормонов.
6. Паттерн экспрессии интегринов и кадгеринов (молекул клеточной адгезии) в лейомиоме соответствует таковому в нормальной гладкомышечной ткани, в то время как в лейомиосаркоме выявляются повреждения экспрессии различных молекул клеточной адгезии. Таким образом, в отличие от процессов, в которых пролиферация и дифференцировка тесным образом связана с изменениями экспрессии молекул клеточной адгезии (злокачественные опухоли), рост и развитие лейомиомы матки не сопровождается подобными изменениями и сходна в этой характеристике с нормальным миометрием. С другой стороны, можно предположить, что поддержание лейомиомой доброкачественного фенотипа является следствием нормального паттерна экспрессии молекул клеточной адгезии на гладкомышечных клетках лейомиомы.
Иммуногистохимические, иммуноцитохимические, иммунохимические и морфологические исследования проведенные с целью сравнения лейомиомы и лейомиосаркомы показали существенное различие между этими новообразованиями:
– в миоме отсутствует мутантный р53,
– индекс метки к PCNA и Ki-67 в лейомиосаркоме значительно выше чем в миоме,
– уровень PCNA/Ki-67 соотносится с уровнем апоптоза в нормальном миометрии и в миоме, но не в лейомио саркоме, соотношение SM1/SM2 изоформ миозина соответствует различным стадиям развития миомы и соотносится с динамикой пролиферации/апоптоза, в то время как в лейомиосаркомах матки, желудка и кишечника существует специфическое соотношение SM1/SM2 и/или немышечного миозина, которое не параллельно пролиферации и апоптозу в этих опухолях.
1.3 Современное представление о патогенезе миомы матки
Таким образом, лейомиома матки – образование с крайне низким потенциалом малигнизации.
Согласно современным представлениям лейомиома матки – моноклональна, то есть растет и развивается из одной клетки. При наличии нескольких миоматозных узлов в одной матке, каждый из них растет независимо друг от друга. Около 40% лейомиом имеют хромосомные аберрации, которые, вероятно, могут иметь вторичный характер. Наиболее частые хромосомные аберрации это: t(12,14)(q15; q23-24) и перестановка в 6р21. Многие мезенхимальные доброкачественные образования также часто имеют эти хромосомные аберрации. В регионах указанных выше хромосомных аберраций находятся гены HMGIC и HMGIY в 12 и 6 хромосомах соответственно. Продукты экспрессии этих генов являются белками различных семейств группы высокоподвижных белков, играющие важную роль в различных клеточных процессах, в частности, таких как транскрипция ДНК. Помимо этого эти белки ответственны также за быстрый рост тканей в процессе онтогенеза и росте ткани in vitro. Возобновление экспрессии этих белков в лейомиоме – есть следствие дисрегуляции соответственных генов, и вероятнее всего, вследствие патологического стимула или триггерного фактора.
Патогенез лейомиомы матки можно представить следующим образом: клетка предшественник, которая в дальнейшем даст клон клеток лейомиомы возможно образуется двумя путями. Первый связан с онтогенетическими нарушениями, второй – подразумевает возникновение соматической мутации уже зрелого миоцита. В итоге, миоцит с хромосомной аберрацией подвергается воздействию сложного каскада факторов, вызывающих митоз этой клетки, что в свою очередь способствует распространению этой хромосомной аберрации.
К основным факторам, участвующим в инициации и поддержании роста лейомиомы относятся эстрогены, прогестерон и факторы роста. Между эстрогенами и прогестероном существует синергизм. Роль эстрогенов можно условно обозначить как “вспомогательную”, в то время как, прогестерон, вероятно является ключевым митогеном для лейомиомы. Помимо этого, прогестерон, видимо, способствует росту лейомиомы, удлиняя интервал жизни клетки, путем защиты ее от апоптоза.
Факторы роста являются медиаторами действия половых гормонов, стимулируя пролиферацию лейомиомы, а также вызывают продукцию и перестройку экстрацелюллярного матрикса. Этот процесс вероятнее всего инициируется макрофагами, инфильтрирующими область зачатка лейомиомы и выделяющими TNF и интерлейкин-1. Эти цитокины активируют экспрессию ГМ-КСФ, что приводит к избыточной продукции TGF клетками лейомиомы. В дальнейшем TGF становится “дирижером” сложных биологических процессов, направленных на повышение синтеза ЭЦМ. Воздействуя на фибробласты TGF вызывает экспрессию в них CTGF – фактора роста стимулирующего выработку ЭЦМ. Альтернативно, TGF способствует транформации фибробластов в миофибробласты, также активно продуцирующие компоненты соединительной ткани. Стимулируя активность ингибитора активатора плазминогена, TGF инактивирует протеолитическую систему, что угнетает ремоделирование ЭЦМ. Соучастником TGF в регуляции этой системы выступает bFGF. При этом известно, что ЭЦМ является резервуаром bFGF, то есть увеличение количества ЭЦМ приводит к увеличению bFGF, что представляет собой один из возможных порочных кругов, вовлеченных в патогенез лейомиомы. Регулировать одну из важнейших коопераций в этом процессе, между TGF и CTGF, возможно способны цАМФ и TNF. Однако ингибирующее действие последнего ослабляется конкурентным механизмом блокирования взаимодействия TGF и CTGF.
Ключевыми факторами роста в патогенезе лейомиомы матки являются EGF, IGF-I, bFGF, TGF, CTGF. Механизм их действия аутокринно/паракринный. Факторы роста способны оказывать свой эффект независимо от половых гормонов, что на определенных стадиях развития лейомиомы может указывать на возможность наличия автономности данного образования. Возможность локальной продукции эстрогенов в лейомиоме и окружающем миометрии, также является важным фактором поддержания роста лейомиомы.
Миома матки – не злокачественное новообразование, хотя ей присуща такая характеристика как автономность, однако понимать этот термин в случае миомы матки следует несколько иначе.
Очевидно, что с самого начала, на стадии зачатка роста, миома матки всецело зависит от состояния миометрия, то есть наравне с неизмененной тканью отвечает на гормональные, метаболические и локальные стимулы, разве что ответ зачатка миомы несколько избыточен вследствие дисрегуляции отдельных генов, обусловленных хромосомными аберрациями. С определенного момента локальное накопление продуктов избыточного ответа зачатка миомы на физиологические стимулы, речь в частности идет о факторах роста и ферментах, участвующих в трансформации андрогенов в эстрогены, начинает формироваться автономный процесс. Яичниковые гормоны перестают в полной мере, как это было прежде “управлять ситуацией”, поскольку постепенно происходит становление локальных механизмов, поддерживающих рост миомы. Преобладание процесса фиброза приводит к формированию фенотипического варианта – фибромиома, в то время как повышенная активность ферментов, участвующих в локальном синтезе эстрогенов, обусловит развитие клеточных, пролиферирующих или причудливых миом. Чаще же всего, эти два автономных процесса сбалансированы и мы сталкиваемся с типичной или обычной миомой матки.
Как отмечали ряд исследователей, миома матки по своей природе имеет сходство с такими образованиями как атеросклеротическая бляшка, липома, фиброма, легочная гамартома, келлоидный рубец и др. На первый взгляд, очевидность их сходства кажется сомнительной, однако если брать во внимание особенность органа и/или ткани, в которой происходит развитие этих образований, то многое проясняется. Миометрий, в отличии от других тканей, о которых речь шла выше, находится под постоянным влиянием гормонов, изменяющих его пластические свойства. Повышенная митотическая готовность и фенотипическая пластичность – именно эти свойства “достаются по наследству” миоме, что в последующем и определяет кажущееся различие миомы с перечисленными выше образованиями.
Таким образом, многочисленные исследования позволили по-новому взглянуть на миому матки и дали возможность широко использовать органосохраняющие лечебные подходы.
1.4 Гормональное лечение миомы матки
Появление в клинической практике агонгистов ГнРГ в начале вызвало большие надежды на то, что хирургическое лечение миомы матки вскоре будет полностью заменено медикаментозным. Однако оказалось, что терапевтические возможности данной группы препаратов имеют существенные ограничения.
Принципиальным моментом, который изменил первоначальное отношение к агонистам ГнРГ, стал тот факт, что агонисты не способны полностью ликвидировать миоматозные узлы, то есть привести к излечению организма от миомы матки. Вводя женщину в псевдоменопаузу, агонисты вызывают лишь временную регрессию размеров миоматозных узлов. После прекращения их действия рост узлов возобновляется, что полностью нивелирует эффект от предшествующей терапии.
Когда этот факт стал очевидным, монотерапия агонистами фактически сошла на нет, и эти препараты стали использовать в качестве предоперационной подготовки перед проведением консервативной миомэктомии. Большинство гинекологов до сих пор настаивают на том, что уменьшение размеров миоматозных узлов перед операцией облегчает их вылущиваение, объем интраоперационной кровопотери и время операции. Это один из паразительных фактов, существующих в медицинской практике, своего рода сознательно-умышленное заблуждение. На самом деле, предоперационное лечение агонистами ГнРГ приводит лишь к отрицательным эффектам в отношении качества оперативного вмешательства. Во-первых, воздействие агонистов приводит к тому, что узел как бы «впаивается» в окружающий миометрий, что существенным образом затрудняет его вылущивание, причем иногда до такой степени, что термин «вылущивание» следует менять на «вырезание». Во-вторых, и это крайне важно, агонисты уменьшают в размерах маленькие миоматозные узлы, что приводит к тому, что их невозможно найти в матке и соответственно удалить. Оставленные таким образом узлы, после оперативного вмешательства начинают расти еще быстрее, обусловливая более высокий процент рецидивов после консервативной миомэктомии, проведенной вслед за терапией агонистами.
Агонисты ГнРГ нашли свое место в алгоритме комплексного консервативного лечения больных миомой матки. Они используются в качестве первого (индукционного) этапа лечения средних миоматозных узлов (от 3 до 4,5 см), за которым следует второй (стабилизационный) этап, заключающийся в назначении КОК, что предотвращает рецидивирование роста миоматозных узлов после отмены агонистов. Кроме этого, агонисты используются после консервативной миомэктомии, с целью подавления оставшихся зачатков роста миоматозных узлов. Курс терапии агонистами и в этом случае сменяется назначением КОК, если не планируется беременность. В качестве монотерапии агонисты применяются только в отдельных случаях у женщин в пременопаузе с целью перевести их из искусственной менопаузы в естественную.
Упомянутый выше алгоритм позволял в большинстве случаев лечить больных миомой матки, сохраняя орган, однако с точки зрения приемлемости для пациентки, данный алгоритм был далек от совершенства. Побочные эффект от терапии агонистами ГнРГ и необходимость в длительном поддерживающем лечении, создавали пациенткам определенный дискомфорт жизни. Что очень важно, у женщин не создавалось ощущение завершенности лечения.
1.5. Эмболизация миомы матки
Эмболизация сосудов различных органов и образований используется в медицине уже более 20 лет. Основным показанием для проведения эмболизации является сильное кровотечение, которое не удается остановить консервативными средствами, приэтом альтернативой им выступает хирургическое вмешательство. Эмболизация также широко применяется в лечении гиперваскуляризированных опухолей, где ее роль заключается в уменьшении объема и кровенаполнения опухоли перед операцией. Также с использованием метода эмболизации эффективно поддаются лечению артериовенозные мальформации и фистулы.
Эмболизация маточных артерий производится с 1979 года. Она использовалась в качестве средства остановки обильных послеродовых кровотечений, кровотечений, развившихся после хирургических операций, при артериовенозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях, обусловленных злокачественными поражениями гениталий.
В 1990г Jacques Ravina во Франции применяя эмболизацию маточных артерий у больных миомой матки в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией, отметил, что у некоторых пациенток после эмболизации проходили беспокоившие их симптомы, и исчезала необходимость в самой операции. Позже он предложил использовать эмболизацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения.
В сентябре 1995 году в журнале The Lancet размещается первая публикация Жака Равины о лечении больных миомой матки с использованием эмболизации маточных артерий. Именно с этого момента берет начало история этого метода, и именно Jacques Ravina признается его основателем.
Процедура выполняется под местной анестезией с назначением седативных препаратов. Доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции правой бедренной артерий по стандартной методике Сельдингера. Чаще всего катетеризируется правая бедренная артерия, хотя в ряде случаев приходится катетеризировать обе. Это связано с техническими сложностями катетеризации правой маточной артерии: очень острый углом между наружной и внутренней подвздошными артериями и особенности ответвления маточной артерии от внутренней подвздошной.
Следующим этапом, под флюороскопическим контролем катетер проводится максимально дистально сначала в левую маточную артерию, и после окончания процесса эмболизации – в правую, где осуществляется тот же процесс. Перед непосредственным введением эмболизата производится селективная ангиография маточной артерии, на которой видна аномально сформированная сосудистая сеть, состоящая из штопорообразно извитых сосудов, обильно васкуляризирующих ткань миомы и ее конфигурация по сути определяется этой аномальной сосудистой сетью.
Целью эмболизации является полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата.
Наиболее часто для эмболизации используются частицы из поливинилалкоголя (ПВА). Их впервые использовали в 1974 году для эмболизации карциномы шеи и гемангиосаркомы печени. Частицы ПВА на протяжении 20 лет успешно используются для лечения артериовенозных мальформаций шеи и головы, при желудочно-кишечных кровотечениях, опухолях печени и костных метастазах карциномы почки. Совершенно не удивительно, что Jacques Ravina в своих работах по эмболизации маточных артерий использовал именно этот эмболизирующий материал. Надо отметить, что большинство эмболизаций маточных артерий в мире на настоящий момент выполнена с использованием частит ПВА.
Размер ПВА частиц, используемых для эмболизации маточных артерий колеблется от 355 до 710 микрон. Основным недостатком ПВА является неровность поверхности частиц, которая приводит к их взаимному слипанию и фиксации к стенкам сосудов и катетера. Это приводит к окклюзии сосуда большего диаметра, чем размер частиц, что повышает риск более проксимальной закупорки сосуда. Нивелировать эти отрицательные моменты возможно при большом разведении частиц и медленном введении полученной взвеси.
Другим эмболизирующим веществом, использующимся для эмболизации маточных артерий является желатиновая губка (Gelfoam), которую часто используют в открытой хирургии для гемостаза. Как эмболизирующее вещество этот материал был впервые применен в 1964 году при окклюзии посттравматической коротидно-кавернозной фистулы.
В отличии от ПВА, желатиновая губка подвергается резорбции в пределах 7-21 дней. Ряд авторов предполагает, что временная окклюзия предпочтительна для пациенток, желающих в последствии иметь детей. В то же время, объективных данных, подтверждающих преимущества желатиновой губки по сравнению с ПВА нет. С нашей точки зрения, временная окклюзия маточных артерий может только ухудшить результаты эмболизации или во всяком случае повысить вероятность развития отсроченных рецидивов.
Еще одним эмболизирующим веществом является гидрогель, представляющий из себя цилиндрические и сферические отливки из полигидрооксиэтилметокрилата. Данное вещество производится отечественными производителями. Гидрогель выпускается в виде цилиндров с диаметром от 0,5 до 2 мм, длиной 10-15мм и сфер диаметром 0,5 мм.
В 2000 году появилось новое эмболизирующее вещество – микросферы “Embosphere”. Частицы данного вещества изготовлены из акрила и покрыты желатином, обладают высокой гидрофильностью, упругостью и низкой слипаемостью. Исследования на матках овец показали, что микросферы вызывают меньшую реакцию тканей, чем частицы ПВА.
Особенностью эмболизации микросферами является возможность проведения более дистальной окклюзии сосудов, по сути лишь тех, которые непосредственно питают миоматозные узлы. С появлением этих частиц, ряд авторов высказываются за проведение ЭМА по типу “обрезанного дерева” (имеется в виду характерная ангиографическая картина сосудистого русла матки после эмболизации) не добиваясь окклюзии всей маточной артерии.
Самым последним из предложенных веществ для эмболизации является пингиангмицин-липоидная эмульсия (PLE). Особенностью этого эмболизата является малая выраженность и длительность болевого синдрома после проведенной процедуры.
Двигаясь с током крови, эмболизат заклинивают просвет сосудов миомы. После эмболизации кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается, что видно на контрольных ангиограммах, появляется ретроградный ток во внутреннею подвздошную артерию. В маточных артериях остается медленный остаточный кровоток. Нормальные миометриальные ветви маточных артерий остаются проходимыми.
Процедура занимает от 45 до 135 минут, в среднем 50-75 минут. Длительность процедуры определяется особенностью ангиоархитектоники сосудов малого таза, а также квалифицированностью врача, выполняющего данное вмешательство.
Доза облучения, которую получают яичники во время эмболизации маточных артерий, как показал ряд исследований, не оказывает значимого отрицательного воздействия как на организм в целом, так и на фертильную функцию женщины.
Средняя доза излучения, которую получают яичники во время эмболизации составляет 22.34сGy, а кожа – 162.32 сGy. Для сравнения, во время гистеросальпингографии доза облучения яичников составляет 0,04-0,55 сGy, реканализации маточных труб – 0,2-2,75 cGy, компьютерной томографии органов малого таза – 0,1-1,9 cGy, а во время лучевой терапии по поводу болезни Ходжкина поглощенная доза колеблется от 263 до 3500 cGy.
Таким образом, хотя поглощаемая яичниками доза облучения во время проведения эмболизации маточных артерий в значительной мере превышает таковую при рутинных флюорографических процедурах, однако она существенно ниже, чем при лучевой терапии, производимой по поводу болезни Ходжкина. Целый ряд исследований показал, что поглощенная яичниками доза во время указанной выше лучевой терапии не влияет на состояние яичников и не повышает риск генетических нарушений у детей, рожденных от матерей, перенесших лучевую терапию. В целом же, за 10 лет активного использования эмболизации маточных артерий не опубликовано ни одного случая лучевого поражения яичников или развития патологии яичников, обусловленных лучевым воздействием. Среди детей, рожденных от матерей, перенесших ранее эмболизацию маточных артерий, генетической патологии, как и в прочем других серьезных пороков выявлено не было.
В результате эмболизации маточных артерий происходит инфаркт миоматозных узлов, при этом ткань миометрия страдает в значительно меньшей степени. Это связано с тем, что артерии, питающие миоматозные узлы – концевые, а в миометрии имеется богатое коллатеральное кровоснабжение.
На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются коагуляционному некрозу, организации, склерозированию и в дальнейшем гиалинизируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия. Затем вокруг миомы образуется кальцифицированная капсула.
Заключение
В последние 15 лет в медицине произошло два довольно важных на наш взгляд события, которые по сути охарактеризовали начало эпохи органосохраняющего лечения. В конце 80-х начале 90-х годов австралийский ученый доказал связь между развитием язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки и инфицированностью хелликобактером пилори. С тех пор были разработаны крайне эффективные схемы медикаментозного лечения, которые в настоящий момент полностью исключают необходимость в проведении каких-либо операций на желудке при наличии данного заболевания. До этого времени огромное количество больных этим распространенным заболеванием попадали на операционный стол, оставаясь в последствии инвалидами, лишившись части или всего желудка. Качество жизни при этом ухудшалось существенно. Сейчас желудочная хирургия постепенно вовсе уходит из практики обычных больниц, сохраняясь лишь в онкологических стационарах.
Вторым событием стало введение в гинекологическую практику эмболизации маточных артерий. Из года в год количество проводимых эмболизаций растет, а это значит, что из года в год будет уменьшаться количество женщин, подвергающихся гистерэктомии и погибающих от осложнений связанных с этой операцией. И бытовавший до настоящего времени лозунг «нет органа, нет проблемы» станет не актуальным для всей медицины в целом.