Климакс

Нюансы современной гормональной заместительной терапии

Бросая взгляд назад, становится несколько жутко, от того, как началась история гормональной заместительной терапии (ГЗТ). Слишком уж простая логика была положена в основу этого метода – если организм прекращает выработку гормонов (согласно своим законам), то мы просто их введем из вне, не сильно заботясь о том, готов ли сам организм продолжать подвергаться гормональным стимулам. ГЗТ уже широко применялась в разных странах мира, в то время как еще никто не знал о разных типах рецепторов эстрогенов и прогестерона, не было открыто изоформ различных стероид-конвертирующих ферментов, факторы роста лишь впервые определялись в лабораториях, как, собственно, и генотипирование, и несмотря на это, миллионы женщин принимали препараты с высокими дозами гормонов, и за внешним благополучием не проступала обратная сторона такой беспечности.

Очевидно, что акцент в оценке эффективности ГЗТ был смещен в сторону заметного нивелирования симптомов климактерия, улучшения внешнего вида и общего самочувствия женщины. Еще бы, казалось, что извечная мечта женщин оставаться молодыми и привлекательными как можно дольше, близка к осуществлению, вопрос о цене в таких делах мало заботит. Да и для врачей в целом ощущение близкой победы над ростом сердечно-сосудистых заболеваний и остеопорозом затмевало глаза и не давало в полной мере оценить риск обратной стороны таких экспериментов.

Потребность в создании средств, способных остановить процесс старения настолько высока, что в этой непрерывной гонке научной мысли, постоянно ускоряемой интересами фармакологических гигантов, за рамки первостепенных интересов застенчиво выносится проблема безопасности представляемых на рынок препаратов. Надо четко осознавать, что истинные, отсроченные эффекты тех или иных препаратов для ГЗТ выявляются на стадии пострегистрационных исследований, то есть тогда, когда препарат уже широко применяется.

Пересмотреть отношение к ГЗТ заставили результаты большого исследования, проводившегося в Америке, которое было рассчитано на 8 лет. Но уже к пятому году, исследование пришлось остановить в связи ростом случаев рака молочной железы, инфарктов, инсультов и тромбоэмболий. Несмотря на положительное влияние ГЗТ на симптомы климактерия и превентивный эффект в отношении колоректального рака и переломов костей, в 2002 году была сформулирована основная поправка – ГЗТ должна назначаться преимущественно с лечебной целью и не должна назначаться с целью профилактики заболеваний.

Гормональная заместительная терапия в тех случаях, когда гормоны перестали вырабатываться раньше времени – очевидна. Организм еще настроен на определенные концентрации гормонов и его их лишают. Здесь гормональная недостаточность представляет из себя болезнь, которую надо лечить.

Являются ли климактерические нарушения истинной болезнью, у которой есть причина, или все же это нарушение адаптации организма к естественно запрограммированному стрессу. Миллионы женщин проживают свою жизнь по той программе, которая заложена организмом изначально, программе, в которой предусмотрены периоды созревания, беременности, лактации с характерными для этого перестройками организма. Также биологически предусмотрен период угасания репродуктивной системы. Вряд ли организмом предусмотрено развитие в этом случае тяжелого недуга. Кажется мало вероятным, что переход из одной фазы жизни в другую, не меньшую по длительности, чем предыдущая, и в целом, характеризующуюся лишь окончанием репродуктивного возраста, должен быть столь разрушительным для организма в целом.

Климактерические явления развиваются не у всех женщин, не все женщины начинают резко терять костную массу и становиться пациентками кардиологов. Чем же они отличаются от тех, кто без заместительной терапии постепенно превращается в инвалида. Может быть причина в том, что менопауза у них случилась раньше, чем было заложено генетически и организм испытывает стресс несоответствия своих потребностей в гормональном воздействии с имеющимся уровнем гормонов. Другой вероятной причиной может быть жизненный анамнез таких женщин, богатый болезнями и нездоровым образом жизни, малым числом беременностей и коротким периодом кормления грудью, курением и злоупотреблением алкоголем, нездоровым питанием и гиподинамией. Другими словами к периоду менопаузы такой организм приходит в настолько изношенном состоянии, что не может справиться с гормональными перестройками. То есть при наличии тяжелого течения климактерического синдрома мы имеем дело с «изношенным организмом», лечение которого от всех проявившихся заболеваний по отдельности задача тяжелая и в целом вредная. Тогда более или менее становится понятным значение ГЗТ, в таких случаях – заместительная терапия является допингом, средством продления предыдущего периода жизни, к которому «изношенный» организм уже адаптировался. Подобная «машина времени» замедляет «износ» организма, но при этом является допингом со всеми его характеристиками – мобилизовать силы на короткое время, при том, что все это время – «дополнительное». В чем суть последней мысли – без ГЗТ «изношенный» организм быстрее столкнулся бы со всеми предстоящими ему болезнями и рано или поздно случилось бы фатальное осложнение. С ГЗТ организм оттягивает наступление болезней, снижает вероятность их тяжелого проявления, обеспечивая пациентке дополнительное комфортное существование, даже в условиях относительно небольшого риска осложнений от такого «допинга».

Теперь можно немного по-другому взглянуть на проблему ГЗТ и значение ее осложнений. Пациентки с «не изношенным» организмом не нуждаются в допинге, так как в их организме правильно сработала программа перехода из одного периода жизни в другой. Те же, у кого организм «изношен», благодаря ГЗТ, имеют дополнительное время комфортного существования, и тогда небольшой риск от приема ГЗТ по сравнению с отсутствием печального сценария становится мало значительным.

Основные принципы

Гормональная заместительная терапия должная быть лишь частью комплекса рекомендованных мероприятий для женщины в постменопаузе, включающего в себя рекомендации по диете, физической активности, приему алкоголя и курению.

Такой подход вполне очевиден: угасание репродуктивной системы является одним из сложнейших периодов в жизни женщины, затрагивающим все системы организма. Это испытание, на которое организм имеет свой ресурс прочности, свои компенсаторные возможности и внутренние резервы. Довольно важным является то, в каком состоянии организм подошел к этому рубежу. Безусловно, частые болезни, травмы, воздействие внешних токсических и повреждающих факторов существенным образом могут ослабить компенсаторные возможности организма, что проявится в тяжелом течении климактерического периода с обострением хронических заболеваний. Важно понимать, что простое замещение недостающих концентраций половых гормонов не может в полной мере решить все проблемы, возникшие вследствие начавшейся перестройки организма. ГЗТ в этой ситуации выступает как обезболивающий препарат при переломе руки – действуя симптоматически, он не решает проблему в целом. Вот почему, общие рекомендации по правильному, здоровому образу жизни являются в большей мере патогенетическим лечением, так как помогают организму самому мобилизовать естественные резервы, для завершения процесса функционирования репродуктивной системы.

Физическая активность во время менопаузы является базисом мероприятий, направленных на коррекцию климактерических нарушений. Регулярные физические упражнения снижают как общие показатели смертности, так и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. У физически активных женщин во время менопаузы обычно наблюдается хороший метаболический профиль, мышечная сила, состояние интеллекта и памяти, а также существенно возрастает качество жизни. Меньше случаев инфарктов, инсультов, переломов костей и снижена частота развития рака молочной железы. Однако надо помнить, что избыточная физическая активность может оказывать отрицательное воздействие. Оптимальным считаются 30-ти минутные тренировки средней интенсивности 3 раза в неделю. Две дополнительные тренировки в неделю с нагрузочными упражнениями могут оказывать дополнительный положительный эффект.

Помимо физической активности важнейшее значение имеет нормализация диеты. Важно, чтобы в ежедневный рацион входили свежие фрукты и овощи, продукты, богатые волокнами, рыба и нежирное мясо. Соль и алкоголь надо сократить, а от курения отказаться.

Следующим важным моментом в назначении ГЗТ является строгая индивидуализация лечения, что подразумевает под собой оценку выраженности симптомов, анамнестические данные, данные других исследований и оценку соотношения польза-риск. Надо четко понимать, что более безопасно для пациентки – ее нынешнее состояние или риск возможных осложнений от ГЗТ. Кроме этого важно помнить, что риск осложнений меняется в сторону увеличения у более возрастных женщин.

Очевидным и доказанным остается факт, что у женщин с преждевременной менопаузой (до 45 лет и особенно до 40 лет), обусловленной ятрогенными причинами или заболеванием существенно возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. В этих случаях ГЗТ показана по объективным причинам, соотношение польза/риск существенно склоняется в сторону преобладания пользы. Заместительная терапия у таких пациенток должна продолжаться до возраста естественной менопаузы, необходимость в ее дальнейшем использовании должна решаться индивидуально.

ГЗТ не должна назначаться без показаний, это не эликсир вечной молодости!!!

Для ГЗТ должны подбираться препараты, содержащие минимально эффективную дозу гормонов, способную улучшить качество жизни. В то же время в настоящий момент нет достоверных данных о влиянии минимально-эффективных доз гормонов на нивелирование риска сердечно-сосудистых заболеваний.

У пациенток с сохраненной маткой ГЗТ должна быть комбинированной, то есть включать в свой состав прогестерон или его аналоги – это необходимо для профилактики развития гиперпластических процессов эндометрия и рака. Однако, натуральный прогестерон и некоторые прогестины могут помимо протективного воздействия на эндометрий оказывать и ряд дополнительных положительных эффектов. Комбинация системных эстрогенов с внутриматочной гормональной рилизинг-системой Мирена является вполне логичным подходом к ГЗТ. Местное назначение эстрогенов для коррекции урогенитальных расстройств не требует дополнительного введения прогестрона.

Заместительная терапия андрогенами должна быть рекомендована только женщинам с выраженными клиническими проявлениями андрогенной недостаточности.
Таким образом, мы представили общие характеристики современного подхода к ГЗТ. Ниже мы разберем детально положительные и отрицательные нюансы ГЗТ.

Положительные эффекты ГЗТ

Наибольшая эффективность ГЗТ проявляется в отношении вазомоторных симптомов (приливы) и урогенитальных нарушений (проблемы с мочеиспусканием). Также на фоне заместительной терапии хорошо нивелируются боли в суставах и мышцах, лабильность настроения, нарушения сна и либидо. В целом, именно благодаря подобным эффектам ГЗТ, одним из ключевых показаний к назначению подобной терапии является повышение качества жизни и сексуальности у женщин этого сложного периода.

Постменопаузальный остеопороз

ГЗТ является эффективным средством профилактики потери костной массы и существенно снижает вероятность перелома костей даже у пациентов с низким риском развития таких осложнений. Известно, что степень протективного воздействия ГЗТ на костную ткань соотносится с дозой эстрогенов, в то же время препараты с низким уровнем эстрогенов также оказывают положительный эффект на плотность костной ткани у большинства женщин. Поэтому использование ГЗТ является первым шагом в профилактике переломов костей у женщин в менопаузе с высоким риском таких осложнений, в особенности до 60-ти летнего возраста и также фактически является единственным способом сохранения костной ткани у женщин с преждевременной менопаузой.

С прекращением приема ГЗТ протективный эффект в отношении сохранения минеральной плотности костной ткани снижается, однако отмечается пролонгированный эффект терапии.

Не рекомендуется назначение ГЗТ в стандартных дозах женщинам старше 60 лет только с целью профилактики переломов, как и продлении курса уже принимаемой ГЗТ после 60 лет, если целью такого продления является только профилактика переломов. В последнем случае вопрос о продление ГЗТ должен решаться индивидуально, при этом следует принимать к рассмотрению пролонгированный эффект терапии и возможность ее замены на другие остеопротективные препараты.

К другим препаратам относятся бисфосфонаты. Бисфосфонаты ингибируют процессы резорбции кости остеокластами и снижают уровень костного обмена, таким образом, уменьшая риск переломов. При этом эффект от лечения возникает крайне быстро, в течение нескольких недель и сохраняется на протяжении всего лечения. В плацебо-контролируемых исследованиях по изучению применения оральных амно-бисфосфонатов на протяжении 4 лет с последующим продолжением терапии до 10 лет было показано, что качество кости остается в пределах нормативных показателей, а риск возникновения переломов снижается по мере увеличения длительности терапии. Отмечается также, что положительный эффект в отношении профилактики переломов продолжается более 5 лет, после прекращения лечения.

Сердечно-сосудистые заболевания

На фоне снижения уровня эстрогенов, соответственно снижается их защитный эффект в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, которые в свою очередь становятся основной причиной заболеваемости и смертности женщин постменопаузального возраста. Важнейшим фактором в профилактике этих заболеваний, как известно, являются: отказ от курения, диета, снижение массы тела, контроль артериального давления и уровня липидов в крови. Перечисленные выше мероприятия уже сами по себе способны существенным образом повлиять на риск развития заболеваний сердца и сосудов. Известно, что именно артериальная гипертензия и диабет являются наиболее значимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, по сравнению с мужчинами. Довольно часто у женщин может наблюдаться стенокардия без поражения коронарных сосудов, однако в случае развития инфаркта прогноз обычно бывает хуже, чем у мужчин.

Доказано, что вовремя начатая заместительная терапия, то есть с периода перименопаузы, и имеющая достаточную продолжительность, способна оказывать кардиопротективный эффект, существенно снизить риск развития диабета и инсулинорезистентности, что в свою очередь, снижает риск других факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как дислипидемия и метаболический синдром.

У женщин младше 60 лет с недавним наступлением менопаузы даже при отсутствии факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний начало использования ГЗТ снижает заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии, и при этом не связано с существенным повышением риска осложнений самой терапии. Продолжение терапии после 60 лет должно решаться с позиции польза/риск для каждой конкретной пациентки.

Есть исследования, которые показывают относительное повышение сердечно-сосудистых заболеваний в течение первого года использования ГЗТ, однако это в большей степени касается женщин, возраст которых приближается к 60 и имеющих изначальную кардиологическую патологию или множество факторов риска.

Считается, что любая гормональная терапия повышает риск развития ишемических инсультов, хотя данные исследования женщин в менопаузе говорят об обратном. В частности не отмечено повышения риска инсультов у женщин, получающих ГЗТ в интервале от 50 до 59 лет. Отмечается также, что риск становится еще меньше, если для ГЗТ используются препараты с минимальным содержанием гормонов, если терапия начинается как можно раньше и если гормоны вводятся в организм не пероральным путем.

В целом понятно, что ГЗТ способна снижать заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, он она не должна использоваться с этой целью у женщин старше 60 лет с имеющейся патологией.

Другие положительные стороны ГЗТ

Заместительная терапия оказывает положительное влияние на состояние соединительной ткани, кожи, суставов и межпозвоночных дисков.

Анализ влияния ГЗТ на мыслительные способности женщины в менопаузе, как естественной, так и хирургической, показал отсутствие достоверного влияния на этот показатель. Несмотря на это хорошо известно, что головной мозг является мишенью для действия половых гормонов и, в частности, эстрогенов. Эстрогены оказывают свое воздействие напрямую за счет эффектов на нейроны и глию, и косвенно, за счет влияния на кровоснабжение отдельных участков мозга и иммунную систему. Наибольшее воздействие эстрогены оказывает на участки головного мозга, ответственные за память, эмоции и настроение. В недавних исследованиях было показано, что стремительное падение уровня эстрогенов в крови приводит к нарушениям в мембране нейронов. На клиническом уровне это проявляется нарушением памяти, снижением умственных показателей и эмоциональной лабильностью при снижении уровня половых гормонов. Интересно, что многие из перечисленных выше нарушений нивелируются на фоне ГЗТ. Таким образом, исследования, показавшие отсутствие достоверного эффекта ГЗТ на мыслительные способности, выглядят несколько странными. Существуют данные, показывающие, что риск развития деменции возрастает на фоне приема ГЗТ. В целом, вопрос о влиянии ГЗТ на когнитивную функцию женщин так до сих пор неясен.

При раннем начале, еще в перименопаузе или в ранней менопаузе ГЗТ может снизить риск развития болезни Альтцгеймера.

Серьезные побочные эффекты гормональной заместительной терапии.

Наибольший акцент в изучении побочных эффектов ГЗТ был сделан в отношении повышения риска развития рака молочной железы и эндометрия, венозных тромбозов, инсультов и инфарктов.

Рак молочной железы

В настоящий момент, несмотря на многочисленные исследования, вопрос о связи ГЗТ с риском развития рака молочной железы остается открытым. Отчасти это связано с различной заболеваемостью этим видом рака в разных странах, что не позволяет полноценно суммировать и оценивать результаты интернациональных исследований.

В то же время, женщины должны быть информированы, что риск возможного развития рака молочной железы, ассоциированного с приемом ГЗТ невысокий (менее 0,1% в год).

Различные компетентные исследования крупных мировых организаций заявляют довольно широкий спектр результатов своих исследований, посвященных влиянию ГЗТ на риск развития рака молочной железы. По одним данным использование комбинированных препаратов приводит к повышению риска развития рака молочной железы в первый год приема терапии, однако их упрекают в методологических недоработках. Согласно другим материалам, использование чистых эстрогенов не повышает риск рака молочной железы при использовании ГЗТ в течение 7-15 лет, в то время как европейские исследования предполагают повышение риска через 5 лет от начала использования заместительной терапии.

Считается, что в настоящий момент не накоплено достаточно данных, чтобы оценить степень влияния различных форм эстрогенов, прогестерона, прогестинов и андрогенов, а также путей их введения на риск развития рака молочной железы.

Таким образом, эпидемиологические исследования до сих пор не могут придти к однозначному мнению о степени повышения риска развития рака молочной железы на фоне ГЗТ. В то же время получен ряд новых данных, позволяющий лучше понимать патогенетические механизмы развития этого заболевания и его связь с заместительной терапией.

В частности показано, что циркулирующие эстрогены в меньшей степени ответственны за развитие рака молочной железы, чем эстрогены, синтезирующиеся локально в ткани железы. Избыточное образование катехол-эстроген хинононов, за счет взаимодействия с ДНК, инициируют серию последовательных событий, приводящую к развитию рака. Значение эндогенных эстрогенов в качестве основного повреждающего фактора выступает на первый план у женщин, имеющих генетическую предрасположенность к этому заболеванию.

Несмотря на положительные эффекты комбинированной заместительной терапии, дополнение эстрогенов прогестагенами приводит к повышению риска развития рака молочной железы, однако этот риск варьирует в зависимости от типа прогестагена. Так комбинации пероральных или трансдермальных эстрогенов с микронизированным прогестероном и дидрогестероном либо вообще не повышает риск развития рака молочной железы, или имеется минимальное повышение (при использовании ГЗТ от 4 и возможно более 8 лет) по сравнению с другими синтетическими прогестагенами, особенно обладающими выраженными андрогенными свойствами. Андрогенные свойства прогестагенов вполне очевидно могут повышать риск развития рака груди, поскольку ряд исследований показал наличие в некоторых видах рака молочной железы рецепторов андрогенов и их роль в канцерогенезе.

Риск рака молочной железы стремительно снижается после прекращения приема ГЗТ, так в течение 5 лет вероятность развития рака молочной железы может не превышать таковую у женщин, никогда не принимавших заместительную терапию.

В результате последних исследований появились данные, касающиеся возможностей профилактики рака молочной железы. Были выявлены естественные механизмы, защищающие ткань железы от процесса малигнизации.

Дольки молочной железы достигают своего максимального развития во время беременности и лактации. Они представлены так называемым 4-м типом. После менопаузы дольки, как рожавших, так и нерожавших женщин регрессируют до уровня, обозначаемого тип 1. Недифференцированные дольки типа 1 у нерожавших женщин сохраняют в себе высокие концентрации эпителиальных клеток (Стволовые клетки 1), которые являются субстратом для неопластической трансформации. Ранняя полноценная беременность, закончившаяся родами, меняет геном эпителиальных клеток (Стволовые клетки 2), что делает их рефрактерными к малигнизации. Стволовые клетки 2-го типа содержат специфические генные механизмы, которые защищают ткань молочной железы от рака. В настоящий момент идут клинические исследования возможности внедрения в ткань молочной железы геномных модификаций, характерных для стволовых клеток 2-го типа, что позволит создать возможность защиты молочной железы от процесса малигнизации.

Таким образом, проблема рака молочной железы и ее связь с ГЗТ до сих пор остается нерешенной. Одни исследования противоречат другим, сроки безопасного использования ГЗТ колеблются от 5 до 15 лет, нет четкого представления о влиянии различных прогестинов и форм введения ГЗТ на риск рака молочной железы. Во многих исследованиях просматриваются методологические неточности, часть исследований явно грешит ангажированностью со стороны фармакологических компаний. Анализируя всю имеющуюся в настоящий момент информацию, можно сделать вывод, что имеется явная комбинация естественного возрастания риска рака молочной железы в данной возрастной группе, а степень его увеличения при использовании ГЗТ зависит от формы, пути введения препарата и длительности применения. Немаловажное значение имеет качество предварительного обследования пациентки. Наибольшее значение в этой ситуации приобретает точность оценки маммографических снимков и их качество. Ведь можно предполагать, что в ряде случаев некачественный анализ маммограм приводит к назначению ГЗТ на фоне имеющихся начальных стадий неопластического процесса.

Безусловно, рак молочной железы – проблема появившаяся не с началом использования ГЗТ, просто заместительная терапия в большей степени заострила вопрос в отношении этого заболевания. Есть мнение, что повышение частоты рака молочной железы у женщин принимающих ГЗТ обусловлено более тщательным наблюдением за этими женщинами и большей частотой маммографических исследований, что повышает вероятность выявления рака молочной железы, по сравнению с женщинами, не принимающими ГЗТ и тем самым менее озабоченными контролем за состоянием своего здоровья.

Рак эндометрия

Очевидно, что введение в организм чистых эстрогенов при сохраненной матке приводит к однонаправленной стимуляции эндометрия, что резко повышает риск гиперпластических процессов и рака. Поэтому не вызывает сомнения тот факт, что у женщин с сохраненной маткой ГЗТ должна быть комбинированной или сочетаться с введением внутриматочной гормональной рилизинг-системы «Мирена».

Венозные тромбозы

Венозный тромбоз и тромбоэмболии являются наиболее серьезными побочными эффектами ГЗТ. Риск венозных тромбозов на фоне приема ГЗТ увеличивается с возрастом пациентки и также ассоциирован со степенью сопутствующего ожирения и тромбофилии. Кроме этого отмечается возрастание риска тромбозов во время первого года приема терапии. Известно, что эстрогены, принимаемые перорально, угнетают фибринолиз. При другом пути введения эстрогенов отсутствует эффект первого прохождения через печень, что проявляется в минимальном влиянии на свертывающую систему крови. Поэтому неоральный путь введения эстрогенов более предпочтителен для пациенток, предрасположенных к венозным тромбозам.

Текст далее – больше для специалистов.

Лечебные подходы к заместительной гормональной терапии

Основной целью ЗГТ является фармакологическое замещение гормональной функции яичников у женщин, испытывающих клинический дефицит половых гормонов. Важно достичь таких минимально оптимальных уровней гормонов в крови, при которых реально наступало бы улучшение общего состояния, обеспечивалась бы профилактика поздних обменных нарушений (атеросклероза, остеопороза и болезни Альцгеймера), а также отмечались бы минимальные побочные эффекты эстрогенов, особенно в эндометрии и молочных железах.

Основные принципы и показания к назначению заместительной гормонотерапии

При назначении ЗГТ следует учитывать ряд принципиальных положений.

• Выбор препарата. Для ЗГТ следует использовать лишь “натуральные” эстрогены и их аналоги.
• Дозы эстрогенов должны быть низкими и соответствовать таковым в ранней фазе пролиферации у молодых женщин.
• При интактной матке сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от развития гиперпластических процессов.
• Женщинам с удаленной маткой показано применение монотерапии эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме.
• Если показанием к гистерэктомии был эндометриоз или рак эндометрия, то используется комбинация эстрогенов с прогестагенами или андрогенами.
• Длительность приема. Для обеспечения профилактики остеопороза, атеросклероза и лечебного эффекта мочеполовых расстройств продолжительность ЗГТ должна составлять минимум 5-7 лет.

Показания для назначения ЗГТ в перименопаузе:

• ранняя (40-45 лет) и преждевременная менопауза (возраст до 40 лет);
• длительные периоды вторичной аменореи и репродуктивном возрасте;
• первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера);
• вазомоторные симптомы климактерического синдрома в перименопаузе;
• урогенитальные расстройства;
• наличие факторов риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний и болезнь Альцгеймера.

Основные типы препаратов для ЗГТ

• препараты, содержащие эстрогены (монотерапия);
• комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом или непрерывном);
• комбинация эстрогенов с андрогенами;
• монотерапия прогестагенами или андрогенами (используется редко).

В настоящее время определены новые показания для ЗГТ

• Мигрень (некоторые формы)
• Курение, ожирение
• Прикованность к постели
• Гипертензия
• Сердечно-сосудистые заболевания
• Болезнь Альцгеймера
• Профилактика инсульта головного мозга, инфаркта миокарда.

Противопоказания для ЗГТ в данный момент

• Влагалищное кровотечение неясного генеза
• Острое тяжелое заболевание печени
• Острый тромбоз глубоких вен
• Острое тромбоэмболическое заболевание
• Рак молочной железы и рак гениталий (диагностированный, но не леченый)
• Эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами)
• Менингиома (противопоказаны прогестагены)

Относительные противопоказания

• Эндометриоз, миома матки
• Рак молочной железы, яичников и тела матки в анамнезе
• Тромбоэмболия в анамнезе
• Меланома
• Желчекаменная болезнь

“Нейтральные” обстоятельства (не являются новыми показаниями, гормонотерапия не противопоказана, но требует внимания)

• Хирургические вмешательства
• Эпилепсия
• Бронхиальная астма
• Тетания
• Отосклероз
• Рассеянный склероз
• Системная красная волчанка

Обстоятельства, при которых ЗГТ не противопоказана (По данным экспертов Европы и Великобритании, 1995)

• Пролактинома
• Меланома
• Аденома печени
• Варикозное расширение вен
• Диабет II типа
• Отосклероз
• Гипертиреоз
• Серповидно-клеточная анемия
• Гиперплазия эндометрия

Факторы, способствующие повышению популярности ЗГТ среди женщин

• повышение знаний женщины об оптимальной продолжительности ЗГТ;
• индивидуализация факторов риска для осознания необходимости и желания женщины принимать ЗГТ;
• получение врачом информированного согласия женщин.

В последние два года в России накапливается опыт применения ЗГТ у больных, вылеченных по поводу рака молочной железы и гениталий. Сразу же следует отметить, что подобный опыт приобретается в высококвалифицированных научных учреждениях с участием гинеколога, онколога и пациентки при их полной кооперации и получении информированного согласия пациентки.

 

Обследование перед назначением ЗГТ

Перед назначением ЗГТ следует произвести тщательное обследование женщины: изучить анамнез, обращая особое внимание на онкологические заболевания, тромбоэмболии, реакцию на комбинированные гормональные контрацептивы, заболевания печени и пр.

Обязательными обследованиями являются:

• измерение АД;
• определение уровня глюкозы, липопротеидов, ФСГ, Е2 в сыворотке крови, ТТГ, Т3, Т4;
• гинекологическое исследование с онкоцитологией (РАР – мазок с шейки матки);
• УЗИ эндометрия с обязательной оценкой его толщины;
• Пальпация молочных желез и маммография

По показаниям проводят:

• ЭКГ;
• консультацию невропатолога, кардиолога, терапевта, уролога, эндокринолога.

При толщине эндометрия:

• до 5 мм – ЗГТ не противопоказана;
• до 8 мм – можно назначить прогестагены в течение 12-14 дней (Дюфастон 20 мг/сут, МПА 30 мг/сут, норколут или премолют-нор 5 мг/сут) и провести повторное УЗИ на 5-й день менструации; При отсутствии изменений толщины эндометрия производится диагностическое выскабливание
• более 8 мм – показаны гистероскопия и диагностическое выскабливание матки.
  после назначения ЗГТ рекомендуется, особенно в первые 3 мес., ведение индивидуального “менструального” календаря с регистрацией менструальноподобной реакции и возможных кровянистых выделений из матки и побочных реакций.

Практический подход к назначению ГЗТ

Несколько важных моментов, которые надо учитывать перед назначением ГЗТ

• Необходимо начинать терапию с минимальной дозы гормонов.
• В современных условиях предпочтительно использовать препараты, содержащие в качестве эстрогенного компонента 17 бета –эстрадиол, а в качестве гестагенного – прогестерон, дидрогестерон и диеногест. Остальные гестагены в большей степени повышают риск развития рака молочной железы.
• Если необходим андрогенный эффект, то лучше не использовать 19-норстероиды, а отдавать предпочтение Ливиалу, а в перименопаузе – симптоматическим средствам (антидепрессанты и .т.д.)
• Если есть только урогенитальные нарушения – местно овестин, системные – нерационально.
• Если проблема только в остеопорозе – негормональные препараты (бисфосфонаты, ралоксифен и т.д.)
• Сопутствующая патология (тромбозы, сердечно-сосудистые заболевания, депрессивные состояния) определяет предпочтительный путь введения препаратов – парентеральный (пластыри, гели).
• Наличие или отсутствие матки определяет состав терапии (моно или комбинированная)

Клинический мониторинг

Полагают, что продолжительность приема ГЗТ должна составлять в среднем 5-7 лет, если говорить о реальной профилактике остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и о терапии урогенитальных расстройств.

Учитывая данные о возможном увеличении риска рака молочных желез после 10 лет проведения, следует давать пациенткам максимум информации об этой ситуации. Главное – ежегодное наблюдение за состоянием половых органов (УЗИ, онкоцитология) и молочных желез (маммография), по показаниям – определение липидного спектра и уровня глюкозы в крови, производство гемостазиограммы (оценка свертывающей системы крови).