Миома матки. Лечение

Миома матки. Современный взгляд на проблему

Часть вторая: Лечение

Резюме

Во второй части статьи рассматриваются аспекты современного лечения миомы матки. Предложена новая, клиническая классификация этого заболевания, облегчающая выбор метода лечения. Изложен алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки, в котором обозначено место эмболизации маточных артерий. В статье описаны принципы профилактики миомы матки.

Можно ли вылечить миому матки?

С самого начала хотелось бы задаться вполне логичным вопросом – можно ли вообще вылечить миому матки. Очевидно, что однозначного ответа на этот вопрос нет. Можно излечить организм женщины от миомы матки, удалив матку – то есть решить вопрос радикально: нет органа – нет проблемы. Практически вся история этого вопроса состоит из разработки различных методов такого решения проблемы. При этом, парадоксально то, что история радикализма в лечении миомы матки до сих пор не окончена.

Удаление матки при миоме

Приверженцев удаления матки по поводу и без повода еще достаточно, и что самое страшное, это направление продолжает взращивать своих учеников, передавая им свои заблуждения, все сливки своего невежества и косности мировоззрения.

Основная причина столь длительного господства лечебного радикализма в лечении миомы матки в том, что уж слишком долго миома матки представлялась хоть и доброкачественным, но опухолевым процессом в гениталиях, а опухоль, как гласят каноны хирургии, должна быть удалена. Все-таки в сознании большинства практикующих врачей, со временем растерявших нюансы фундаментальных наук, доброкачественная характеристика образования воспринимается лишь как временное явление, как вовремя застигнутый этап, как удачный уход от злокачественного процесса наконец. Эйфория от удачного своевременного диагностирования доброкачественной опухоли вызывает стремление “закрепить” достигнутый результат, который выливается в “агрессивный” по отношению к опухоли и нерациональный по сути подход – удаление органа в котором эта опухоль выросла. Тут встает следующий вопрос – почему удаление матки длительное время, да и в настоящий момент, рассматривается как допустимый с точки зрения дальнейшей жизни женщины акт.

Очень тяжело сказать с какой точки зрения, существует перечень органов, без которых в целом может существовать человек. Так вот, в этом перечне матка стоит чуть ли не на первом месте. Почему-то считается, что, реализовав свою репродуктивную функцию, женщина совершенно безболезненно может расставаться с маткой, то есть к этому органу выработано своеобразное монофункциональное отношение. В то же время совершенно очевидно, что в организме нет лишних органов, и матка, помимо репродуктивной функции также несет и другие, большая часть которых нам до сих пор не известна. Будучи интегрированной в целостный организм, матка поддерживает естественное физиологическое равновесие, удаление же матки влечет за собой развитие так называемого постгистерэктомического синдрома, как отражение дезинтергации в организме. Человек может существовать без одной почки, легкого, части кишечника, но всем хорошо понятно, что это существование уже неполноценного человека, так почему женщина без матки в сознание ряда врачей воспринимается с позиции здорового организма.

Довольно часто в нашей практике нам приходится сталкиваться с желанием женщины во что бы то не стало сохранить матку. Желание это трудно объяснимо, и на прямые вопросы не все женщины способны дать четкий однозначный ответ. В целом все они сходятся на том, что наличие матки является подсознательным элементом их женственности, их причастности к женскому полу. Наличие матки дает женщине постоянную внутреннюю уверенность в том, что она может родить ребенка, и даже если она точно не желает больше иметь детей, безвозвратное лишение этой функции может быть для нее недопустимым.

Еще одной причиной, по которой женщина не хочет лишаться матки является боязнь в последствии столкнуться с проблемами в интимной жизни. Хорошо известно, что у части женщин в процессе оргазма происходит сокращение матки, что усиливает остроту переживаемых ощущений. Очевидно, что удаление матки, может изменить спектр сексуальных ощущений, что также очень пугает женщину.

В целом можно до бесконечности продолжать приводить доводы в пользу сохранения женщине матки, но хотелось бы высказать главную мысль – врач не в праве решать за пациентку какие органы ей нужны, а без каких она в принципе может обойтись, руководствуясь при этом лишь соображением собственной выгоды. Отсутствие у врача знаний обо всех имеющихся в настоящий момент методах лечения заболевания является его большим недостатком, от которого страдают его пациенты, сокрытие же или заведомо ложное информирование пациентки об альтернативных методах лечения скорее всего должно рассматриваться не иначе как преступление.

Таким образом, мы постарались максимально доступно донести главную мысль лечения больных миомой матки – лечение должно быть органосохраняющим. В настоящий момент в подавляющем числе случаев лечение миомы матки возможно осуществлять без полной потери органа.

Чем же должен определяться выбор метода лечения миомы матки? Ниже мы приведем несколько основных пунктов и далее рассмотрим их по отдельности:

1. Размеры узлов
2. Локализация
3. Возраст
4. Наличие симптомов
5. Репродуктивные планы
6. Наличие сопутствующих заболеваний
7. Благосостояние пациентки
8. Предпочтение того или иного вида лечения.

Как же лечить миому матки?

В лечении больных миомой матки должна существовать главная заповедь, которой необходимо строго придерживаться: каков бы не был размер обнаруженной миомы матки – необходимо принять меры, – нет выжидательной тактике! Из этого в частности следует, что даже крошечные миоматозные узлы, случайно выявленные во время ультразвукового исследования, должны рассматриваться в качестве терапевтической мишени. Предвидим сразу же возникший вопрос: “Зачем надо лечить маленькие миоматозные узлы, может быть они вообще никогда не вырастут, ну а если же вырастут, тогда и будем лечить” Мы согласны, не все миоматозные имеют тенденцию к росту. Часть узлов и в правду могут на протяжении всего репродуктивного периода сохранять изначально маленькие размеры, но часть узлов, длительное время пребывая в стабилизированном состоянии, под воздействием каких-то причин могут быстро увеличиться в размере. Приходится признать, что в настоящий момент мы не в силах предсказать, какой из узлов будет расти, а какой сохранит свои размеры, поэтому мы считаем неправомочным устраивать своего рода лотерею и гадать вырастет или не вырастет. Лечить заболевание на его ранней стадии гораздо легче, чем в запущенных случаях, поэтому мы рекомендуем с большим внимаем относиться к маленьким миоматозным узлам и в целом, рассматривать их обнаружение как диагностическую удачу, а не как ничего не значащую находку. Учитывая это, начнем рассматривать вопрос лечения миомы матки с маленьких узлов.

Крошечные, маленькие, средние, большие, огромные, гигантские… (вариант классификации миомы матки)

Не пытаясь ни в чем опровергать общепринятую классификацию миомы матки, с целью облегчения клинической практики мы предлагаем новую “примитивную-прикладную классификацию миомы матки”, с помощью которой достаточно легко определиться в выборе метода лечения этого заболевания. Как уже отмечалось выше даже самые маленькие миоматозные узлы не должны оставаться без внимания. В целом хорошо известно, что за исключением миоматозных узлов подслизистой локализации миоматозные узлы размером до 2-2,5 как правило не имеют никаких клинических проявлений, не нарушают репродуктивную функцию и поэтому в целом не имеют клинического значения. Здесь хотелось бы сразу же подчеркнуть, что мы рассматриваем в настоящий момент ситуации, при которой у женщины имеется только миома матки. Почему это важно? Достаточно часто, миома матки сочетается с таким заболеванием как аденомиоз. Нередко можно выявить мелкие миоматозные узлы на фоне аденомиоза 2-3 степени. В этом случае следует рассматривать аденомиоз как основное заболевание и в целом не придавать существенного значения мелким миоматозным узлам, поскольку клиническая картина в данном случае будет обусловлена аденомиозом.

Итак, вернемся к маленьким миоматозным узлам, которые изолированно обнаруживаются в миометрии. Беря во внимание отсутствие клинической значимости у миоматозных узлов, размер которых меньше 2 см, можно условно принять параметр за точку отсчета, то есть считать, что любой миоматозный узел, имеющий больший размер, должен быть либо уменьшен до этого размера, либо ликвидирован вовсе. Второй момент – любой миоматозный узел, размер которого меньше 2 см должен быть стабилизирован в своем размере.

Таким образом, у нас выделились первые две задачи: стабилизация “крошечных миоматозных узлов” (так мы обозначим узлы меньше 2 см) и уменьшение у размере “маленьких миоматозных узлов (критерии размеров этой категории узлов мы рассмотрим ниже).

Стабилизация “крошечных миоматозных узлов”

Такие миоматозные узлы чаще всего можно обнаружить у молодых женщин при проведении им ультразвукового исследования. Но что интересно, если бы начиная с периода окончания пубертатного периода большинство женщин принимало бы оральные контрацептивы, то к тридцати годам число женщин, страдающих миомой матки снизило бы как минимум на 31%. Эти данные основаны на большом исследовании, включавшем большую группу женщин. В частности в нем было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки. Так, при пятилетней продолжительности приема ОК риск развития миома матки снижается на 17%, а при десятилетней – на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки. Авторами было выдвинуто предположение, что механизм, посредством которого ОК препятствуют развитию миомы матки, вероятнее всего, связан с гестагенным компонентом.

Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеет значение в комплексном влиянии контрацептива на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования одного из представителей третьего поколения гестагенов – дезогестрела выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что вероятно и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку, как отмечалось выше, прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.

Прием оральных контрацептивов оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки, ОК способны стабилизировать размеры миоматозных узлов. Однако не во всех случаях рост миоматозных узлов эффективно стабилизуется приемом ОК. Как удалось выявить в результате наших исследований, стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размерами до 2 см в диаметре, назначение ОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект – в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев – наблюдается рост миомы. Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК, более “слабого” по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки.

В чем же все-таки принципиальный механизм терапевтического эффекта оральных контрацептивов на миому матки и возможности профилактики этого заболевания. В первой главе, касаясь этиологических теорий миомы матки мы говорили о том, что во второй фазе овуляторного менструального цикла под воздействием прогестерона, вырабатываемого желтым телом происходит активизация пролиферативных процессов в миометрии.

Регулярное воздействие на ткань миометрия сильного митогена в виде прогестерона является с одной стороны важным звеном в процессе формирования зачатка роста миоматозного узла, с другой стороны важным компонентом дальнейшего роста миомы, в особенности на ее начальных этапах (то есть до формирования “автономных механизмов”).

Как известно, во время приема оральных контрацептивов происходит подавление овуляторной функции яичников, то есть в частности выключается механизм образования желтого тела. Желтое тело является единственной железой, способной секретировать в большом количестве прогестерон. Таким образом, на весь срок отсутствия желтого тела в организме женщины не наблюдается высоких концентраций прогестерона, а присутствуют только незначительное количество этого гормона, синтезирующегося надпочечниками. Так как существование эндометрия крайне опасно без достаточного влияния прогестерона, в состав оральных контрацептивов включается компонент, который по своим рецепторным характеристикам схож с прогестероном, но не выполняет все его функции. Такие вещества называются прогестагенами. Так, в частности прогестагены третьего поколения не вызывают выраженных пролиферативных процессов в миометрии.

Что же получается? У женщины, принимающей оральные контрацептивы не происходит овуляции, значит не образуется желтое тело, секретирующее прогестерон, значит в конечном итоге прекращается ежемесячной запуск пролиферативных процессов в миометрии, блокирующийся отсутствием беременности и началом менструального периода. В том случае, если в матке женщины до начала приема оральных контрацептивов отсутствовали миоматозные узлы, то в процессе использования этих препаратов будет существенно ингибирован один из важнейших стимулов образования миомы матки. Кроме этого, при правильном использовании оральных контрацептивов женщина гарантировано не будет сталкиваться с такими явлением как аборт. Значит снимается еще один патогенетический фактор. Однако прием оральных контрацептивов не в 100% случаев позволяет избежать развития миомы матки. Это можно объяснить тем, что женщины, использующие оральные контрацептивы, решая проблему нежелательной беременности подчас забывают, что следствием полового акта может быть и заражение инфекциями, передающимися половым путем. Таким образом, прием оральных контрацептивов снимая два существенных патогенетичеких фактора развития миомы матки, не решает проблему до конца, поскольку не может нивелировать эффекты, обусловленные воспалительными заболеваниями женских половых органов. Нам часто приходилось наблюдать, как длительное время стабилизированные приемом оральных контрацептивов или использованием внутриматочной гормональной системы “Мирена” (о ней речь пойдет ниже) миоматозные узлы, начинали расти на фоне развития у женщины воспалительных заболеваний половых органов. И что интересно, после антибактериальной терапии размеры узлов возвращались к исходным и в дальнейшем тенденции к росту не отмечалось.

Однако не только выключение циклических процессов обусловливает представленные эффекты оральных контрацептивов. Немаловажное значение имеет также вид прогестина, входящего в состав применяющихся препаратов. Известно, что все прогестины способны в той или иной степени связываться с рецепторами прогестерона, но в то же время между ними существует целый ряд различий, одним из которых является аффинитет к рецепторам прогестерона. Эффективность механизма конкурентного ингибирования рецепторов во многом зависит от аффинитета конкурирующего вещества к рецептору, за который осуществляется конкуренция.

Следовательно, чем выше у конкурирующего вещества аффинитет, тем более выражены будут его конкурентные способности. Безусловно, не последнее значение в этом процессе играет и концентрация конкурирующих веществ.

Учитывая выше сказанное в своей практике мы используем оральные контрацептивы, содержащие дезогестрел. Этот прогестин третьего поколения имеет выраженный аффинитет к рецепторам прогестерона и способен конкурентно ингибировать рецепторы прогестерона в матке. То есть, связываясь с рецепторами прогестерона, он не дает эндогенному прогестерону реализовать свои эффекты на ткань. Сам же дезогестрел, связавшись с рецептором, не вызывает в полной мере весь спектр эффектов прогестерона.

Таким образом, оральные контрацептивы, содержащие в частности дезогестрел, способны оказывать угнетающее воздействие на два вероятных звена патогенеза миомы матки и тем самым стабилизировать размеры миоматозных узлов, чей размер не превышает 2 см. При этом хотелось бы отметить, что говоря о стабилизации размеров миоматозных узлов мы также имеем в виду и зачатки роста миомы, которые на фоне приема оральных контрацептивов не развиваются в определяемые даже на при помощи ультразвукового исследования образования.

Помимо оральных контрацептивов стабилизирующим эффектом на маленькие миоматозные узлы также обладает внутриматочная гормональная релизинг-система “Мирена”. Мирена может быть альтернативой оральным контрацептивам особенно в тех случаях, когда женщин не настроена в течение длительного времени принимать таблетки. Как показали наши исследования, Мирена эффективно стабилизирует размер маленьких миоматозных узлов до 2-2,5см в течение 4 лет. У нас нет данных, свидетельствующих о способности Мирены оказывать профилактическое воздействие на развитие миомы матки, собственно в этом есть одно из отличий Мирены от оральных контрацептивов. В то же время отсутствие таких данных вполне объяснимо, поскольку оральные контрацептивы можно начинать принимать с раннего репродуктивного возраста и нерожавшим женщинам, а внутриматочные спирали все-таки больше показаны женщинам, перенесшим хотя бы одну лучше завершившуюся родами беременность.

Таким образом, единственным средством, способным в настоящий момент обеспечить профилактику развития миомы матки являются оральные контрацептивы. В случае же образования маленьких миоматозных узлов, до 2 см, стабилизировать их рост возможно используя как оральные контрацептивы, так и внутриматочную релизинг-систему “Мирена”.

Подведем промежуточный итог: миоматозные узлы до 2 см в диаметре не должны оставаться без внимания, ждать пока они вырастут и дадут клиническую картину – преступно. Основная задача – стабилизировать размер этих узлов на максимально длительный срок. С этой целью могут быть использованы оральные контрацептивы и внутриматочная гормональная релизинг-система “Мирена”. В целом выбор того или иного средства определяется предпочтением женщины, однако, внутриматочную систему желательно устанавливать рожавшим женщинам.

Средние миоматозные узлы

К этой категории мы относим миоматозные узлы от 2,5 до 4 см. Чем же обусловлены такие критерии? Миоматозные узлы из этой группы уже могут проявляться клиническими симптомами чаще всего в виде менометроррагий. Для лечения таких узлов используются медикаментозные препараты, которые способны уменьшить размеры миом и нивелировать симптомы (если они есть). Учитывая именно эффективность медикаментозного лечения в отношении миоматозных узлов различного размера нами был установлен критерий включения миом в данную группу.

Как показывают результаты большинства исследований медикаментозные препараты, а речь идет об наиболее эффективной и часто используемой в аспекте данной проблемы группе – агонистах ГнРГ, способны уменьшить размеры миоматозных узлов в среднем на 50-60%. Мы договорились, что клинически незначимым размером для миомы матки является 2 см это значит, что миоматозные узлы размером 4 см и меньше возможно уменьшить до клинически незначимого уровня. Узлы большего размера при своем максимальном уменьшении не смогут достигнуть клинически незначимого уровня, что делает назначение агонистов ГнРГ не оправданным.

Совершенно очевидно, что приведенные размеры имеют приблизительное значение. Многое определяется расположением узлов, их количеством и наличием клинической симптоматики. Так субсерозное расположение узла допускает использование медикаментозного лечения при больших размерах, как и интрамурально-субсерозное. Для узлов с центрипетальным ростом, наоборот, четырехсантиметровый предел в ряде случаев может быть опущен до 3-3,5 см. Наличие выраженной менометроррагии также потребует опустить порог, при котором возможно назначение медикаментозной терапии.

Отдельно надо рассматривать миоматозные узлы подслизистой локализации. В отношении их, как правило, прибегают к хирургическому лечению или эмболизации маточных артерий. В связи с этим, мы не будем рассматривать их в рамках этого повествования, а вернемся к ним позже, когда речь пойдет об указанных выше методах лечения.
В том случае, если данная категория миоматозных узлов выявляется у женщины, которая собирается беременеть, то здесь необходим индивидуальный подход.

Большое значение играет локализация узла или узлов.
Итак, основной целью медикаментозной терапии, которая, подчеркнем, должна использоваться в изолированном виде (а не в качестве предоперационной подготовки) только для этой категории миоматозных узлов, является максимальное уменьшение размеров миомы до клинически незначимых. Для чего это делается? Нет, возразим Вашему скоропалительному ответу, не для того чтобы произвести хирургическую операцию, а для того чтобы в последующим удержать эти узлы в тех, клинически незначимых размерах, до которых они уменьшатся в процессе медикаментозного лечения. Для стабилизации достигнутых результатов существует так называемый второй этап комплексного консервативного лечения миомы матки.
К препаратам, уменьшающим размеры миоматозных узлов и, следовательно, использующимися на первом этапе комплексного лечения относятся: агонисты ГнРГ, антагонисты рецепторов прогестерона, антагонисты ГнРГ, блокаторы ароматазы, интерфероны, антифибротики. Большая часть из представленных препаратов находится на стадии клинических испытаний. Наиболее широко в клинической практике используются агонисты ГнРГ.

К другим препаратам, с помощью которых возможно уменьшить размеры миоматозных узлов, относятся:
– даназол
– мифепристон
– интерферон альфа и бета
– селективные блокаторы ароматазы
– пирфенидон

Смысл второго этапа комплексного консервативного лечения больных миомой матки заключается в удержании результатов достигнутых первым этапом лечения. Другими словами достигается стабилизация размеров миоматозных узлов и предотвращение рецидивирования симптоматики.

После отмены препаратов, использующихся на первом этапе лечения, с большой вероятностью рано или поздно происходит рецидив роста миоматозных узлов. Предотвратить такое развитие событий можно.

Рассматривая вопрос о лечении “крошечных” миоматозных узлов мы описывали как низкодозированные оральные контрацептивы и внутриматочная релизинг-система Мирена оказывают стабилизирующий эффект. Таким же образом эти препараты оказывают стабилизирующее воздействие на миоматозные узлы после терапии индукторами регрессии.

Таким образом, первый этап необходим для того, чтобы размеры миом соответствовали тем размерам, которые стабилизируются низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами или Миреной.

Препараты, использующиеся на втором этапе лечения, назначаются после первой менструации, прошедшей с момента окончания первого этапа лечения. Оральные контрацептивы принимаются с 5-го дня цикла, а Мирена вводится с 3-го по 7-й день.

Лечение больших миоматозных узлов

Как уже отмечалось выше, большими миоматозными узлами мы называем те узлы, размер которых превышает 4 см. Сразу же стоит оговориться, что речь здесь пойдет об узлах, расположенных интрамурально, интрамуральносубсерозных и интремуральных узлах с центрипетальным ростом. Узлы “на ножке” и субмукозные узлы мы рассмотрим ниже.

Очевидно, что в подавляющем большинстве случаев миоматозных узлов в матке бывает больше одного, тогда возникает логичный вопрос – как относиться к больной, у которой один узел размером 2 см, а другой 5 см – это больная с большим миоматозным узлом или с маленьким. Существует такое понятие – “доминантный узел” – им обычно называют самый большой миоматозный узел в матке, и именно он определяет отношение к лечению больной.

Большие миоматозные узлы, как правило, увеличивают матку до существенных размеров, что позволяет определять их даже при бимануальном исследовании. В связи с тем, что до появления УЗИ в рутинной практике миома матки определялась преимущественно на этой стадии своего развития, требовавшем, как тогда считалось, исключительно хирургического подхода в виде удаления матки, эта операция является одной из самых “отработанных” оперативных вмешательств в гинекологии.

Не секрет, что гистерэктомию называют “студенческой операцией”, вкладывая в это название две мысли: эта одна из самых простых операций и ее должны уметь делать все гинекологии. Спорить с этим трудно, техническое исполнение ампутации матки не требует выдающихся хирургических навыков, да и необходимость в рутинном обучении гинеколога обусловлена тем, что гистерэктомия при наличии профузного маточного кровотечения является единственным вариантом спасения больной. Существует также негласный лозунг – “лучше жить без матки, чем умереть с маткой”.

Итак, гистерэктомия – легкий путь к решению многих гинекологических проблем – напомним еще раз – “нет органа нет проблемы”. С использованием такого подхода можно очень эффективно и окончательно вылечить больную миомой матки на любой стадии развития заболевания.

Можно ли полностью обойтись без гистерэктомии в лечении больных миомой матки? В настоящий момент нет. Удалять матку в ряде случаев все равно необходимо. Ниже мы рассмотрим именно те ситуации, при которых, несмотря не на что, все-таки приходится расставаться с органом.

Ситуация 1: у больной помимо миомы матки есть сопутствующие заболевания половых органов.

Аденоматоз эндометрия или аденоматозные полипы, при этом надо оговориться, что речь идет об аденоматозе тяжелой степени, в более легких проявлениях аденоматоза возможно проведение курса лечения, скажем, депо-провера (6 инъекций с промежутком в 3 недели) и после получения положительного результата провести органосохраняющее лечение.

Рак эндометрия – в этой ситуации искать альтернативы не приходится, миома матки в целом может вообще не рассматриваться как патология, произведение гистерэктомии здесь производится по витальным показаниям.

Злокачественные опухоли яичников (первичные и вторичные) – тут стоит оговориться, что при наличии доброкачественных опухолей нет абсолютных показаний к ампутации матки, тут целесообразнее всего произвести комбинированное хирургическое лечение – удалить опухоль и заодно выполнить консервативную миомэктомию. В связи с этим не стоит пренебрегать обязательным интраоперационным цитологическим исследованием материала – выявленная доброкачественность процесса позволит сохранить женщине матку.

Злокачественное поражение шейки матки или предраковый процесс в ней – как и в предыдущем случае необходимо признать, что в данной ситуации лечение шейки потребует экстирпации матки.

Миома матки гигантских размеров – сразу же возникает вопрос – что считать критерием “гигантскости”? Однозначно ответить сложно, эта оценка все-таки слишком субъективная. Мы попробуем описать наши субъективные критерии. Миома матки гигантских размеров – такая миома должна быть обязательно множественной, то есть узлов в матке столько, что даже невозможно найти островки здорового миометрия, узлы различного размера и локализации, эндометрий не визуализируется и полость деформирована. Такая матка обычно бывает эквивалентна размеру матки после 25 недели беременности, хотя чаще размер может быть и больше. На ощупь узлы “каменные”, при допплеровском исследовании кровоток в них не определяется или незначителен. Вот такие миомы матки мы называем “гигантскими”. Обозначив критерии гигантских миом, нам хотелось бы сразу обозначить какие миомы не стоит называть гигантскими, хотя на первый взгляд они могут показаться таковыми. Бывают случаи, когда в матке есть несколько очень больших миоматозных узлов, скажем 13 см, 8 см и 7 см и кроме них еще несколько небольших, большие узлы, как правило располагаются субсерозно или интрамурально-субсерозно. При этом в матке хорошо визуализируется ткань здорового миометрия.

Бимануальное исследование оценит эту матку эквивалентной 25 неделям беременности, но эта миома уже не должна расцениваться как гигантская. В данном случае произведенная консервативная миомэктомия с успехом сохранит женщине матку и речи о проведении гистерэктомии вести даже не стоит.
Используя приведенные выше абсолютные показания к проведению гистерэктомии, вы обнаружите, что женщин, подходящих по данным критериям крайне мало, можно сказать единицы. В нашем отделении, профилированном как центр диагностики и лечения миомы матки, ампутация матки выполняется не чаще трех-четырех раз в год, во всех же остальных случаях нам удается избегать радикальных операций.

Как же обходиться без гистерэктомии в лечении больных миомой матки?

Консервативная миомэктомия

В качестве эпиграфа нам бы хотелось предложить высказывание С.Б. Голубчина: “Сохранить орган, или часть его, – благородная задача хирурга. Полное удаление органов, имеющих функциональное значение и играющих определенную роль в балансе организма, – калечащая, уродующая операция “

Немного этимологии, слово “консервативная” происходит от латинского глагола concervо, означающего “сохранять”. Собственно в этом слове и заключен весь смысл методики.

Можно сказать, что в настоящий момент консервативная миомэктомия преимущественно выполняется молодым, нерожавшим женщинам, но тоже не всем. Ниже мы приведем основные показания к проведению консервативной миомэктомии:

1. молодые нерожавшие женщины (или планирующие беременность) с одним или несколькими большими (или одним большим) миоматозными узлами межмышечной или межмышечно-подбрюшинной локализации.

Комментарии:

а) наличие множества средних узлов указанной локализации могут заставить делать выбор между проведением консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий.
б) наличие “неудачно” расположенных миоматозных узлов, в значительной степени повышающих шанс интраоперационного расширения объема хирургического вмешательства до радикальной операции, заставляет склоняться к проведению эмболизации маточных артерий

2. женщины любого возраста с наличием подбрюшинного миоматозного узла на тонком основании

3. наличие противопоказаний к проведению эмболизации маточных артерий

Известно, что виртуозные гинекологи выполняют консервативную миомэктомию практически при любом количестве и локализации миоматозных узлов, создавая при этом полноценную матку в анатомическом и функциональном смысле. Однако появление методикиэмболизации маточных артерий, о которой речь пойдет ниже, позволило существенным образом сократить показания к данной операции, до тех, что перечислены выше, которые в целом вполне очевидны.

Хорошие результаты консервативной миомэктомии безусловно в наибольшей степени зависят от квалификации хирурга, однако не меньшее значение имеет и правильное ведение больных в послеоперационном периоде.

Раньше частота осложнений после консервативной миомэктомии была достаточно высокой. Чаще всего развивались гнойно-септические состояния и последствия большой интраоперационной кровопотери или кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Большой объем кровопотери во время проведения консервативной миомэктомии нередко встречается и в настоящее время. Это осложнение очень трудно преодолеть в особенности если в матке находится множество узлов, часть из которых имеет хорошее кровоснабжение. Несмотря на то, что существуют давно известные рекомендации, касающиеся нюансов проведения разрезов для вылущивания узлов, не во всех случаях удается предотвратить кровопотерю. Объективно говоря, кровопотеря, в том случае если ее объем оценен достаточно точно, не представляет существенной угрозы для жизни пациентки. Своевременно проведенная гемотрансфузия обычно нивелирует это осложнение.

Профилактикой кровотечения в раннем послеоперационном периоде является тщательное наложение швов на матку. Важно помнить, что избыточное затягивание лигатур может повлечь за собой развитие некроза миометрия, однако их недостаточное затягивание чревато кровотечением или формированием межмышечных гематом.

Более грозным осложнением после консервативной миомэктомии является гнойно-септические состояния. С целью профилактики этого осложнения очень важно использовать в послеоперационном периоде качественные антибактериальные препараты широкого спектра действия. В нашей практике мы используем внутримышечное введение цефтриаксона (Роцефин) в дозе 500 мг в течение 5 дней. Использование такого подхода позволило свести процент гнойно-септических осложнений к минимуму.

Одним из наиболее дискутабельных вопросов в отношении консервативной миомэктомии является вопрос о выборе доступа. Как известно, консервативная миомэктомия выполняется как лапоротомическим так и лапороскопическим доступом.

Разработка методики лапароскопической миомэктомии вызвала большой интерес со стороны гинекологов всего мира и сразу же сформировала целую армию апологетов этого метода. К известным преимуществам лапороскопического доступа в брюшную полость относятся: отсутствие разреза передней брюшной стенки, меньший объем кровопотери, более низкая частота развития спаечного процесса и короткий период реабилитации. Все эти преимущества бесспорны, особенно когда речь идет о вмешательствах на придатках матки и при удалении миоматозных узлов, расположенных подбрюшинно. Пусть наше мнение на первый взгляд окажется несколько консервативным, мы настаиваем на том, что миомэктомия должна выполняться исключительно лапаротомическим доступом, и ниже мы постараемся это обосновать.

Консервативная миомэктомия относится к категории пластических операций. Не секрет, что до сих пор все пластические операции выполняются исключительно руками хирурга, то есть без посредников в виде лапароскопического инструментария. Сам смысл пластической операции – ручная работа. То, как может сшить матку руками квалифицированный хирург, никогда не сравнится с “суррогатными” приемами инструментального метода. Лапароскопист не может чувствовать ткань и орган в целом. Манипулятором не возможно “промять” матку и обнаружить мельчайшие миоматозные узлы, без удаления которых операция будет неполноценной. Хорошо известно, что в исходе консервативной миомэктомии необходимо сформировать анатомически правильную матку, способную выполнять все свои функции, включаю детородную, – качественнее всего это можно выполнить только руками.

Не менее интересны и данные статистики. Оказывается, что частота рецидивов после лапароскопической миомэктомии выше, чем после операций, выполненных лапаротомным доступом. Это очень легко объяснимо – при лапароскопическом доступе не удается удалить все миоматозные узлы, так как пальпация матки затруднительна, а самая качественная УЗ-диагностика не позволяет выявить все миомы в матке, так что удаляются лишь те узлы, которые удалось обнаружить. Именно это и приводит к более частым рецидивам после лапороскопической миомэктомии.

Настаивая на преимущественном проведении лапороскопических миомэктомии, многие авторы апеллируют к тому, что использование такого подхода позволяет уменьшить выраженность спаечного процесса, который, как известно, может стать причиной трубного бесплодия. Однако согласно статистическим данным, выраженность спаечного процесса после проведения лапоротомической миомэктомии не намного выше, чем при использовании лапороскопического доступа. Так же хотелось бы подчеркнуть, что развитие спаечного процесса и его выраженность зависят не только и не столько от доступа, но и от, так называемой “спаечной готовности” организма, а так же квалифицированности или “аккуратности” хирурга.

Важно осознавать, что консервативная миомэктомия не является самодостаточным методом. Ограничившись только хирургическим вмешательством можно с уверенностью перечеркнуть все достигнутые результаты, поскольку хорошо известно, что в течение последующих 5 лет часто происходит рецидивирование процесса. С патоморфологической точки зрения это вполне объяснимо. Как мы описывали в первой главе, одним из наиболее сильных триггеров развития миомы матки является повреждение ткани миометрия, особенно если оно сочетается с воспалительным процессом и эндометриозом. Во время проведения консервативной миомэктомии имеет место все три перечисленных фактора. Таким образом, удаляя все определяемые миоматозные узлы из матки, мы параллельно “растревоживаем” зачатки роста новых миоматозных узлов. Одним из отражений этого процесса является очень характерная картина матки, в которой произошел рецидив роста миоматозных узлов после консервативной миомэктомии. Такая матка обычно нафарширована множеством мелких узелков, расположенных преимущественно по периферии передней и задней стенок. Такую матку практически невозможно спутать с неоперированной, на столько характерен ее вид при УЗ-исследовании. Повторное проведение консервативной миомэктомии в данном случае будет совершенно неоправданно, поскольку будет технически затруднительным, да и в целом мало эффективным. Что интересно, хотя миоматозные узелки в данном случае могут иметь небольшой размер, но их множественность обусловливает низкую эффективность двухэтапной схемы лечения средних миоматозных узлов, которая была описана выше.

Как же предотвратить рецидивирование роста миоматозных узлов после проведенной консервативной миомэктомии? После удаления всех видимых невооруженным глазом миоматозных узлов, в матке все равно остаются зачатки роста или крошечные узелки, увеличение в размерах которых может активизироваться вследствие операционной травмы. Учитывая тот факт, что эффективность агонистов ГнРГ тем выше, чем меньше размер миом, с целью подавления оставшихся зачатков роста и предотвращения развития новых миоматозных узлов мы назначали пациенткам, перенесшим консервативную миомэктомию 6 месячный курс терапии агонистами ГнРГ. По окончании курса лечения агонистами, тем женщинам, которые не планировали в ближайшее время беременность мы рекомендовали прием монофазных микродозированных оральных контацептивов либо до беременности, либо до периода менопаузы. Тем же, которые планировали беременность, после окончания курса лечения агонистами мы обычно проверяли проходимость маточных труб и в случае отсутствия патологии рекомендовали реализовывать репродуктивные планы.

Назначение монофазных комбинированных микродозированных оральных контрацептивов после курса терапии агонистами подробно аргументировалось выше, когда мы рассматривали лечение средних миоматозных узлов.

Использование такой схемы ведение больных после консервативной миомэктомии позволило свести процент рецидивов после данной операции до 1%, при сроке наблюдения 6 лет.

Подавляющее большинство отечественных и зарубежных авторов рекомендуют использовать агонисты ГнРГ перед проведением консервативной миомэктомии, апеллируют к тому, что это позволяет снизить объем интраоперационной кровопотерии и, что странно, облегчить вылущивание узлов из матки. В нашей практике мы многократно убеждались в том, что миомы, подвергшиеся воздействию агонистов “вмуровываются” в миометрий, что наоборот, существенным образом затрудняет их вылущивание. С нашей точки зрения, назначение агонистов ГнРГ до операции совершенно напрасно, нецелесообразно и даже вредно. Назначение агонистов обосновано и целесообразно после проведенного хирургического лечения, но не до.

Нам удалось найти данные одного рандомизированного исследования, в котором убедительно было показано, что использование агонистов ГнРГ до консервативной миомэктомии повышает риск развития рецидивов. Это объясняется тем, что за время терапии агонитсами размер маленьких миоматозных узлов становится еще меньше, и во время операции их уже просто невозможно обнаружить и соответственно удалить.

Эмболизация миомы матки

Эмболизация сосудов различных органов и образований используется в медицине уже 20 лет. Основным показанием для проведения эмболизации является сильное кровотечение, которое не удается остановить консервативными средствами, при этом альтернативой им выступает хирургическое вмешательство. Эмболизация также широко применяется в лечении гиперваскуляризированных опухолей, где ее роль заключается в уменьшении объема и кровенаполнения опухоли перед операцией. Также с использованием метода эмболизации эффективно поддаются лечению артериовенозные мальформации и фистулы.

Эмболизация маточных артерий производится с 1979 года. Она использовалась в качестве средства остановки обильных послеродовых кровотечений, кровотечений, развившихся после хирургических операций, при артериовенозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях, обусловленных злокачественными поражениями гениталий.

В 1990г Jacques Ravina, во Франции применяя эмболизацию маточных артерий у больныхмиомой матки в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией, отметил, что у некоторых пациенток после эмболизации проходили беспокоившие их симптомы, и исчезала необходимость в самой операции. Позже он предложил использовать эмболизацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения.

В сентябре 1995 году в журнале The Lancet размещается первая публикация Jacques Ravina о лечении больных миомой матки с использованием эмболизации маточных артерий. Именно с этого момента берет начало история этого метода, и именно Jacques Ravina признается его основателем.

Показания и противопоказания для проведения эмболизации маточных артерий

По сути, эмболизацию маточных артерий можно производить при любых размерах миоматозных узлов, однако, в процессе ее использования постепенно выделились основные показания и противопоказания к проведению этой процедуры.

Абсолютным противопоказанием для проведения эмболизации маточных артерийявляется наличие злокачественных или предраковых состояний гениталий.
К другим противопоказаниям к проведению эмболизации маточных артерий относят тяжелую почечную недостаточность, воспалительный процесс в органах малого таза, венозно-артериальную мальформацию, васкулиты, аллергию на контрастное вещество и неуправляемые коагулопатии.

За исключением описанных выше противопоказаний эмболизацию маточных артерийможно производить при любом размере узлов. С такого утверждения собственно и начиналась история этого метода. Однако сейчас уже можно задаться несколько другим вопросом: в какой ситуации эмболизация маточных артерий будет наиболее оптимальной.

Жак Равина, являющийся основателем описываемой методики в последнее время пришел к выводу, что эмболизация маточных артерий проявляет свою максимальную эффективность в том случае, если размер наибольшего из миоматозных узлов не превышает 6 см. Здесь надо оговориться, что речь идет о межмышечных и межмышечно-подбрюшинных узлах, поскольку в отношении подслизистых узлов этот предел не действителен, – Жак Анри Равина его не исследовал.

Говоря о предельном в отношении эффективности размере миоматозного узла, Равина исходил из данных, свидетельствующих о том, что максимальная редукция узла после эмболизации, составляющая 75%, наблюдается только при первоначальном размере узла, не превышающем 6 см. Большие по размеру узлы уменьшаются не так значительно. Так, к примеру, 10-ти сантиметровый узел сможет уменьшиться только до 5 см. В то же время в ряде случаев и такого эффекта бывает достаточно, особенно если женщина находится в пременопаузе.

Хотя в мировой литературе описаны случаи проведения эмболизации маточных артерийпри размере маток, соответствующих 36 неделям беременности, в нашей практике наибольшей размер матки соответствовал 27 неделям беременности. Эмболизация прошла успешно, и результатом пациентка осталось довольна.

Объективно говоря, решаться на проведение эмболизации маточных артерий при гигантских размерах мимы матки стоит только при очень сильном желании пациентки. Уговаривать в таких ситуациях никого не стоит.

Эмболизацию маточных артерий можно производить и при наличии средних миоматозных узлов, то есть размер которых меньше 4-х см. Эффект от эмболизации в данном случае будет очень хорошим, возможно даже полное исчезновения миоматозных узлов.

Предложить провести эмболизацию маточных артерий пациенткам со средними размера узлов можно в качестве альтернативы двухэтапному лечению с использованием агонистов ГнРГ и последующим длительным приемом контрацептивов или Мирены. Некоторые женщины, желающие фактически за один день “расправиться” со своим заболеванием могут отдать предпочтение эмболизации. Для них может быть неприемлемым столь длительный и от части неудобный путь, связанный с приемом таблеток, уколами и постоянными контролями за состоянием их узлов.

Еще одним вопросом, касающимся возможности проведения эмболизации маточных артерий, является аденомиоз – состояние очень часто сопутствующее миоме матки.

В целом ряде публикаций, посвященных эмболизации маточных артерий, указывается на то, что аденомиоз является тем фактором, вследствие которого данная методика может оказаться неэффективной. В тоже время существуют и другие публикации, в которых описывается высокая эффективность эмболизации маточных артерий в отношенииаденомиоза. В нашей практике нам приходилось проводить эмболизацию 5 женщинам с диффузной формой аденомиоза и во всех случаях эффект был удовлетворительным – матка уменьшалась в размере, исчезала неоднородность эхоструктуры миометрия, нормализовывалась менструальная функция и исчезали боли.

С патоморфологической точки зрения при аденомиозе в отличие от миомы матки имеется другая ангиоархитектоника сосудов и происходит диффузное поражение мышцы матки. Можно даже сказать, что, производя эмболизацию при аденомиозе, мы ишемизируем железистую ткань, а не узлы с порочно сформированным кровоснабжением. Подтверждением тому ангиоргафическая картинка, которую мы видели на экране у больных с аденомиозом. При этом в матке нет длинных извитых сосудов, идущих по периферии узлов, от которых отходят россыпью веточки в толщу миом. При аденомиозе визуализируется только диффузная капиллярная сеть. В тоже время после введения эмболизата вся эта сосудистая сеть исчезает, и матка выглядит обескровленной. Надо отметить, что для эмболизации аденомиоза предпочтительнее использовать малые фракции эмболизата (355-500 микрон).

Хотя данные об эффективности эмболизации маточных артерий в отношении аденомиоза еще очень ограничены, мы используем, и будем продолжать использовать эту методику у данной категории больных, поскольку альтернативой в лечении диффузной формы аденомиоза III стадии является гистерэктомия, которую всегда можно успеть выполнить.

Таким образом, преимуществами эмболизации маточных артерий перед другими методами лечения миомы матки являются:

• Органосохраняющее вмешательство;
• Воздействие на все узлы при множественном поражении;
• Малая травматичность;
• Отсутствие кровопотери;
• Эффективно в отношении симптомов миомы в 85-96% случаев;
• Отсутствие роста и рецидивов в отдаленном периоде;
• Хороший косметический эффект;
• Короткие сроки реабилитации;
• Отсутствие общего наркоза

В целом эмболизация маточных артерий является миниинвазивным методом безрецидивного лечения миомы матки. Отсутствие необходимости в пред- и постпроцедурном дополнительном лечении характеризует этот метод как самодостаточный.Эмболизация маточных артерий, по сути, в подавляющем большинстве случаев решает проблему миомы матки за один день при минимальном дискомфорте для пациентки. Кроме этого, уже сейчас можно «осторожно» говорить, что проведение эмболизации маточных артерий не лишает женщину фертильной функции.

Подслизистые и шеечные миоматозные узлы

До недавнего времени наличие подслизистого миоматозного узла являлось абсолютным показанием к проведению ампутации матки. В последние годы, лечение субмукозных миомстало возможным с применением гистерорезектоскопии. Этот метод достаточно эффективен, но и у него есть целый ряд ограничений. К примеру, использовать этот метод возможно только в тех случаях, когда размер миоматозного узла не превышает 5,5 см. Помимо этого, гистерорезектоскопия является “полноценным” хирургическим вмешательством, выполняющимся под общим наркозом и имеющим достаточное количество осложнений.

Эмболизация маточных артерий является одним из альтернативных методов лечения подслизистых миоматозных узлов.

После проведения процедуры возможно два варианта развития событий, которые мы условно назвали “мокрый” и “сухой”. При “мокром” сценарий через 10-15 дней после процедуры миоматозный узел начинает отделяться от стенок матки и “вытекать” в виде серо-желтых выделений слизистой консистенции с неприятным зловонным запахом. Параллельно с этим у больной отмечается повышение температуры вплоть до 40 градусов и боли в нижних отделах живота. Через некоторое время (в зависимости от размера узла и скорости его “вытекания”) у больной появляются схаткообразные боли и узел может родиться. В том случае если он не может родиться самостоятельно, больной необходимо произвести его удаление в условия малой операционной.

При развитии событий по “сухому” варианту, миоматозный узел прогрессивно уменьшается в полости матки и в последствии экпульсируется наружу. Экпульсия узла может произойти во время менструации, в душе или во время полового акта (описаны и такие анекдотические случаи).

Предсказать по какому пути пойдет процесс – по “мокрому” или “сухому” невозможно. Мы предполагаем, что развитие “мокрого” варианта связано с первоначальной инфицированностью узла, то есть после эмболизации он подвергается каликвационному некрозу, а не коагуляционному, как в случае “сухого” варианта.
Ниже мы приведем один из наиболее демонстративных случаев эмболизации маточных артерий у пациентки с большим подслизистым миоматозным узлом.

Как показывает наш опыт, при наличии небольших подслизистых миоматозных узлов их рождение после проведения эмболизации маточных артерий проходит для женщин подчас незаметно. Однако в данном случае большой объем узла обусловил развитие синдрома интоксикации, что привело к необходимости госпитализировать больную и проводить соответствующую терапию. В целом, судя по отзыву самой больной, постэмболизационный синдром она перенесла удовлетворительно, наибольшее неудобство ей доставило длительное его течение, а не выраженность симптомов. В то же время больная осталась крайне удовлетворена результатом лечения. Кроме этого, больная планирует беременность.

В описанном выше клиническом случае симптомы интоксикации были крайне выражены, в большинстве же случаев состояние больных намного лучше, и они не нуждаются в столь длительной госпитализации.

Для более эффективного и безопасного ведения этой категории больных мы можем предложить несколько рекомендаций:

1. Начинайте проведение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия с момента начала “вытекания” узла до его полной экспульсии, а также в течение нескольких дней после.
2. Не форсируйте процесс! Не пытайтесь удалять узел из матки пока он полностью не отделился от стенок и не уменьшился до 3-4 см. В тоже время, если процесс затянулся, узел нужно убрать. Вопрос: когда же его надо извлекать? Ответ: полагайтесь на собственную интуицию.
3. Не пугайтесь состояния больной и данных лабораторных исследований (может быть повышено СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы, другие отклонения). Постарайтесь внушить пациентке, что происходящее не угрожает ее здоровью. Все симптомы имеют реактивный характер. Однако, не стоит полностью расслабляться, хоть и редко, но случаи сепсиса в мировой литературе описаны. Вновь совет – полагайтесь на свою интуицию и клинический опыт.

Как оказалось шеечные миоматозные узлы, в том случае, если они расположены “интермурально”, после эмболизации ведут себя также, как и подслизистые – они рождаются.

Мы проводили эмболизацию маточных артерий больной с гигантским шеечным узлом, размер которого составлял 12 см., при этом тело матки было не изменено. Узел растянул всю верхнюю губу и сильно давил на мочевой пузырь. Если бы не существовало методаэмболизации маточных артерий, такой больно было бы показано проведение экстирпации матки, причем с большими техническими сложностями. Данная история не была бы столь примечательной, если бы не возраст больной, которой на момент поступления в клинику было 35 лет, и она была нерожавшей.

Эмболизация прошла без особенностей и на следующие сутки больная выписалась из клиники. Постэмболический синдром также не протекал без осложнений и закончился к 10 дню. Однако уже через 3 дня у больной вновь поднялась температура, появились боли в нижних отделах живота и выделения с неприятным запахом. В связи с тем, что больная находилась за пределами России мы по телефону назначили антибактериальную терапию и попросили следить за своим состоянием. На фоне антибактериальной терапии температура снизилась, но выделения продолжались. Через неделю больная сообщила нам, что во время акта дефекации у нее из влагалища появился полюс округлого образования, которое она “заправила” обратно и не знает, что с ним делать. Мы попросили больную приехать к нам, что она и сделала на следующий день.

При осмотре во влагалище был обнаружен практически полностью родившийся миоматозный узел с элементами распада. В условиях малой операционной, под обычным внутривенным наркозом, мы извлекли узел из влагалища, произвели ревизию шейки матки на предмет разрывов, коих там не оказалось, выскаблили ложе узла и на этом закончили процедуру, которая заняла 20 минут. На следующий день, после контрольного осмотра, больная была вписана.
Что в итоге, благодаря проведенной эмболизации маточных артерий у больной удалось сохранить матку и избавить ее от гигантского миоматозного узла фактически за две с половиной недели. Теперь больная планирует беременность, о чем до процедуры она даже не могла и мечтать.

Эмболизация маточных артерий – уникальный инструмент для лечения больных миомой матки, но, несмотря на его кажущеюся простоту, пользоваться им надо осторожно и умеючи. Очень важно четко селектировать пациенток, которым этот метод поможет и тех, кому он будет не показан или даже опасен. Готовить и вести больных после процедуры надо максимально внимательно, поточности и конвейера в отношении этого метода быть не должно.

Другие методы лечения больших миоматозных узлов

К другим методам лечения больших миоматозных узлов относятся:
1. Высокочастотный фокусированный ультразвук
2. Лазерная вапоризация
3. Криомиолиз

Высокочастотный фокусированный ультразвук

Принцип лечения больных с использованием высокочастотного фокусированного ультразвука заключается в следующем: под контролем МРТ производится нацеливание лучей высокочастотного ультразвука на миоматозный узел, который должен быть расположен по передней стенке матки и на пути лучей не должно находиться никаких других органов. В нацеленном миоматозном узле под воздействием УЗ лучей создается высокая температура, порядка 60-70 градусов, которая коагулирует часть узла. При этом во время процедуры воздействие возможно направить только на один узел.

Во время процедуры, которая длится около двух часов больная должна неподвижно лежать, поскольку в случае изменения положения тела луч сбивается и может повредить соседние ткани. Обезболивание процедуры производится с использованием НПВС и седативных препаратов. Пациентки выписываются из клиники через несколько часов. Болевой синдром продолжается несколько дней, интенсивность его средняя. Для купирования болевого синдрома используются НПВС.
Данную процедуру невозможно выполнить в случае наличия на передней брюшной стенке рубцов и избыточного отложения жировой ткани, поскольку это ослабляет ультразвуковой сигнал.

Теперь разрешите вопрос – зачем все это производить если:

1. воздействие оказывается только на один узел, который при этом должен быть особо расположен, перед ним не должно быть мочевого пузыря и петель кишечника
2. На передней брюшной стенке не должно быть рубцов и толстого слоя жировой клетчатки
3. Больная должна два часа лежать неподвижно

Столько усилий чтобы уменьшить в размерах только один узел, который, скорее всего, не обусловливает симптомы? А как же множество остальных узлов, которые точно есть, и которые после такого воздействия могут дать стремительный рост? Такой метод лечения столь распространенного заболевания, как миома матки, не может иметь столько ограничений к использованию – избыточное количество жировой клетчатки и рубец после кесарева сечения, которые есть чуть ли не у каждой третьей больной этим заболеванием. В общем, нам совсем не понятно зачем этот метод существует и, простите конечно, кому он такой нужен.

Криомиолиз и лазерная вапоризация

Суть данных методик заключается в локальном и непосредственном воздействии на ткань миоматозного узла различными физическими силами – лазером или холодом. Доступ к узлу осуществляется лапороскопическими инструментами.
Под воздействием физических сил происходит уменьшение в размерах миоматозного узла, на который это воздействие направлено. Далее все точно также, как и в случае высокочастотного фокусированного ультразвука – сложно, дорого, долго и в результате уменьшился один или два поверхностно расположенных узла. Мы считаем, что данные методики не имеют большого будущего.

Заключение

Несмотря на то, что это может звучать вызывающе, мы близки к мысли, что в настоящий момент проблема миомы матки решена. Остались нерешенными лишь нюансы, такие как, скажем, проблема обезболивания после эмболизации маточных артерий, возможность полноценного сохранения репродуктивной функции после данного вмешательства, а также снижение его стоимости.

Миома матки – это такое заболевание, которое очень легко профилактировать. Мы порой поражаемся тому, что некоторые пациентки с гигантскими миомами годами растят это образование, ходя от одного врача к другому, лишь из-за страха подвергнуться хирургическому вмешательству. Миому легче всего и проще, когда размеры узлов небольшие.
Как исправить положение? Длительный прием оральных контрацептивов, профилактика инфекций, абортов и инвазивных вмешательств, а также профилактические ультразвуковые исследований – могут коренным образом изменить ситуацию.